Факультетская хирургия ответы в сборе (1) (814966), страница 33
Текст из файла (страница 33)
Этухарактеристику указывают на упаковке бинта и она является необходимойдля правильного выбора изделия. Показания к применению различныхэластичных бинтов: Короткой растяжимости – лечение различных формхронической венозной и лимфовенозной недостаточности, в том числе встадии трофических расстройств. Средней растяжимости – состояние послекатетерного и пункционного флебосклерозирования. Длинной растяжимости- ближайший период после комбинированной венэктомии, профилактикатромбоза глубоких вен у пациентов, соблюдающих постельный режим. Присоздании компрессионного бандажа необходимо руководствоватьсяследующими основными принципами (рис. 6): - повязку накладывают притыльном сгибании стопы, предупреждающем образование складок бинта вобласти лодыжек, которые могут повредить кожу при движении; - повязкуначинают с проксимальных суставов пальцев стопы с захватом пятки в виде«гамачка».
- рулон бинта необходимо раскручивать наружу внепосредственной близости от кожных покровов; - бинт должен следоватьформе конечности, для чего туры бинта должны идти попеременно ввосходящем и нисходящем направлениях. Это обеспечит его прочнуюфиксацию; - каждый тур должен перекрывать предыдущий на 50-70%; необходимо моделировать цилиндрический профиль конечности с помощьюлатексных подушечек и валиков для достижения равномерногофизиологического распределения давления на ткани, постепенноубывающего в проксимальном направлении; - верхний уровень компрессии,по возможности, на 8-10 см. должен быть проксимальнее зоны клапаннойнедостаточности. При правильно наложенной компрессионной повязкекончики пальцев в покое слегка синеют, а при начале движениявосстанавливают свой обычный цвет.
После наложения эластическогобандажа пациенту рекомендуют тренировочную ходьбу в течение 20-30минут. Если в этот промежуток времени появляются ишемические боли,требуется коррекция повязки.Медицинский компрессионный трикотаж (гольфы, чулки, колготы)изготавливается с помощью машинной вязки по бесшовной технологии.
Егопринципиальными особенностями являются: - использование натуральных(хлопок, каучук) или синтетических волокон (эластоден), прошедшихмедицинскую сертификацию; - физиологическое распределение давления,постепенно убывающего в проксимальном направлении, со снижением наголени и бедре по 30%; - учет анатомических особенностей конечности приизготовлении изделия, что исключает необходимость моделированияцилиндрического профиля конечности; - высокая прочность и длительноесохранение исходной степени компрессии.ФАРМАКОТЕРАПИЯ преследует несколько определенных целей: купирование симптомов - предотвращение осложнений - профилактика вгруппе риска - предоперационная подготовка - послеоперационнаяреабилитация - повышение качества жизниВ настоящее время существует множество системных и топических(местного действия) препаратов. В соответствии с патогенезом, с помощьюфармакотерапии необходимо решить ряд задач: - повышение тонуса вен.Используют ряд знакомых препаратов: анавенол, венорутон, троксевазин,эскузан, гливенол.
Препараты нового поколения, обладающиеполивалентным механизмом действия и которые могут использоваться вкачестве монотерапии ХВН: детралекс, гинкор форт, цикло 3 форт,флебодиа, антистакс (таблица 1). - улучшение лимфодренажной функции.Используют препараты группы бензопиронов, среди которых троксевазин,венорутон, а также выше названные препараты с поливалентныммеханизмом действия, средства системной энзимотерапии (вобензим ифлогензим) .
- устранение микроциркуляторных расстройств и нормализациягемореологии. Используют хорошо зарекомендовавшие себя на практикенизкомолекулярные декстраны, пентоксифиллин (трентал),ацетилсалициловую кислоту, тиклопидин (тиклид), клопидогрел (плавикс).Эту же задачу решает назначение уже упоминавшихся препаратов:детралексА, гинкор фортА, цикло 3 форта, флебодиа, эндотелона,энзимотерапии.
- купирование воспаления. Применяютпротивовоспалительные средства (диклофенак, индометацин, кетопрофен,фенопрофен и др.), системную энзимотерапию, различные мазевые формы(содержащие нестероидные противовоспалительные средства,кортикостероиды, гепарин и пр.), а также неоднократно названныепрепараты нового поколения, которые, без сомнения, могут претендовать налидирующую роль в фармакотерапии ХВН. Учитывая многообразиеклинических форм заболевания, особенностей течения у каждого пациента,очевидно, не может быть жестких установок.
Тем не менее необходимопридерживаться определенных основополагающих принципов. Принципыфармакотерапии ХВН: - лечение должно быть курсовым. У одних пациентовэто могут быть короткие курсы или даже эпизодические, у другихрегулярные и более длительные, в общей сложности не менее 2-2.5 месяца. использование комбинации различных по механизму действиялекарственных средств.
- сочетание фармакотерапии с другими видамилечения ХВН. - подбор лечения должен быть индивидуальным. - активноеучастие пациента в лечении. Пациент должен понимать суть своегозаболевания и возможные последствия нарушений регламента назначенийврача. Особенно трудную задачу представляет фармакотерапия тяжелыхформ хронической венозной недостаточности с развитием вторичноголимфостаза, дерматита, экземы, рожистого воспаления и трофических язв. Вэтих случаях используется лечебная схема, которая включает в себянесколько этапов: - начальный (7-10 дней). Предполагает парентеральноевведение лекарственных препаратов для более быстрого купированияклинических симптомов. Назначают терапию дезагрегантами(реополиглюкин, пентоксифиллин), антибиотиками, антиоксидантами (аевит,токоферол), нестероидными противовоспалительными средствами(диклофенак, кетопрофен).
- консолидирующий (от 2-х недель до 1 месяца).Эффект лечения должен быть закреплен. Больной продолжает получатьдезагреганты и антиоксидантную терапию, дополнительно назначаютфлебопротекторы (аскорутин, доксиум и др.) На этом этапе следует такженазначить поливалентные флеботоники. - поддерживающий (не менее 1.5месяца) Продолжение приема поливалентных флеботоников. Топическиелекарственные формы назначают в зависимости от клинических проявленийна любом из этапов лечения: антисептики, раневые покрытия (альгипор,гишиспон, свидерм и др.), гели, мази, кремы (венитан, гепариновая мазь,лиотон 1000 гель, гинкоргель, цикло 3 крем и др.), иногда показаноприменение кортикостероидов.60.
Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей.Склеротерапия. Методы оперативного лечения.Оперативные методы на венах нижних конечностей при варикозномпоражении, согласно классификации Р. П. Аскерханова, объединяются вследующие группы:1. Лигатурные;2.
Методы иссечения;3. Методы разобщения коммуникантов;4. Методы перемещения вен и образование фасциального бандажа;5. Методы клапанообразования и пластики вен;6. Комбинированные методы.К наиболее простым оперативным методам можно отнести лигатурные,которые рассчитаны на множественный перерыв расширенных подкожныхвен конечностей и прекращение кровотока по ним.
Они предусматриваютчрезкожное или подкожное подведение лигатур по ходу измененных вен.Затягивание нитей приводит к образованию тромбов со стороны просветасосудов, организация которых наступает через две недели послевмешательства. Однако не исключена реканализация образовавшихсятромбов в послеоперационном периоде. Удаление лигатур производят неранее, чем через 14 дней. Недостатком данного вмешательства,выполняемого "вслепую", является сдавление кожных нервов ивозникновение неприятных болезненных ощущений.
В настоящее времялигатурные методы применяются редко, сочетание их с другими операциямивполне оправдано.Методы иссечения вен применяются в клинической практике с концапрошлого столетия. Классическим вмешательством данной группы можетслужить операция Маделунга, предложенная в 1884 году. Суть еезаключается в удалении расширенных подкожных вен на бедре и голени изпродольного разреза, идущего с медиальной стороны по всей длинеконечности.Техника: разрез кожи начинают на медиальной поверхности верхней третибедра и проводят его по ходу v. saphena magna до уровня внутреннегомыщелка бедра. Проксимальный и дистальный концы сосудаперевязываются.
Данная методика не лишена недостатков. После операции в30-35% случаев возникают рецидивы, так как остаются нетронутымиколлатеральные анастомотические ветви. В настоящее время она оставленаиз-за большой травматичности и образования обширных рубцов, ведущих кограничению подвижности коленного сустава, в послеоперационномпериоде. Предупреждение подобных осложнений предусмотрено вмодификации Нарата (Narath). Автором предложено делать кожные разрезынебольших размеров (7-10 см) по ходу варикозно расширенных подкожныхвен бедра, с последующим удалением соответствующих участков сосуда навозможно большем протяжении.К этой же группе оперативных вмешательств можно отнести операциюТроянова - Тренделенбурга (1890).
Она состоит в перевязке и иссечениибольшой подкожной вены бедра, у места впадения в бедренную и рассчитанана прекращение поступления крови из последней в систему v. saphena magna.Клинический эффект наступает сразу после операции, однако рецидивынаблюдаются в 30% случаев.Операция Бебкокка (1910) удаление v. saphena magna предусматриваетнанесение двух небольших кожных разрезов на медиальной поверхностибедра: одного - в месте впадения ее в бедренную вену; другого - нескольковыше коленного сустава.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
