Факультетская хирургия ответы в сборе (1) (814966), страница 28
Текст из файла (страница 28)
Ст., с высоким уровнем конечного диастолическогодавления, а также с хронической рецидивирующей ТЭЛА. У таких пациентовочень мало шансов выжить даже при проведении тромболитической терапии.Операция оправдана в первую очередь у лиц молодого возрастаОперации при ТЭЛА (эмболэктомия или тромбэндартерэктомия)проводятся в условиях искусственного кровообращения, при гипотермии науровне 28 С. Срединностернотомным доступом выполняется доступ ксредостению. После подключения аппарата искусственного Кровообращенияих двух отдельных артериотомий визуализируются просветы лёгочныхартерий до долевых. Как привило, при острой ТЭЛА операция заканчиваетсяэмболэктомией.
При хронической ТЭЛА необходимо провеститромбэндартерэктомию, а также коррекцию относительной недостаточноститрёхстворчатого клапана, обусловленную дилатацией правового желудочка,которая возникает в результате длительно существующей легочнойгипертензии. Для коррекции недостаточности трех-створчатого клапанавыполняют пластику трикуспидального клапана по De Vega либо опорнымкольцом Carpentier-Edwards.Проанализировав вышесказанное, напрашивается вывод о том, чтопроведение операции при острой ТЭЛА менее трудо- и ресурсоемко всравнении с хронической ТЭЛА, хотя и не менее опасно.54. Методы хирургической профилактики ТЭЛА.В профилактике ТЭЛА нуждаются все больные как хирургического, так итерапевтического профиля.
Важнейшей мерой профилактики ТЗЛЛ являетсясвоевременное радикальное лечение тромбофлебита вен нижнихконечностей. Разработаны хирургические методы профилактики ТЗЛА(перевязка бедренной вены нижней полой вены ниже уровня впаденияпочечных вен, наложение тефлоновых зажимов, использование специальныхфильтров и т.д.).55. Антикоагулянтная терапия острых венозныхтромбозов. Тромболитическая терапия.Антикоагулянтная терапияАнтикоагулянтная терапия предполагает последовательное применениепрямых (нефракционированный или низкомолекулярные гепарины)и непрямых (антивитамины-K) антикоагулянтов. Проводиться она должнас обязательным учетом противопоказаний к данным препаратам.ГепариныОбычный, нефракционированный гепарин (НФГ), с лечебной цельюназначают в суточной дозе 450 ЕД на 1 кг массы тела пациента, чтосоставляет для взрослого человека около 30 000–40 000 ЕД в сутки.
Следуетучитывать, что значительная часть внутривенно вводимого гепаринасвязывается с крупномолекулярными гликопротеинами – фибриногеном,фактором Виллебранда, фибронектином, а также с клетками крови, становясьменее активной. Повышение уровня этих белков в крови, что наблюдаетсяпри многих остро протекающих заболеваниях (инфекционносептических, воспалительных, некротических процессах), ослабляет действиегепарина. Резистентность к нему нередко наблюдается у беременных.В таких случаях может потребоваться увеличение дозы препарата.Оптимальным методом лечебного применения НФГ является непрерывнаявнутривенная инфузия. Для достижения максимально быстрогоантикоагулянтного эффекта первоначально инъецируют 5000 ЕД гепаринав виде болюса, остальную часть суточной дозы вводят капельно с помощьюинфузомата.При других способах введения рассчитывают однократную дозу гепаринапутем деления суточной дозы на количество инъекций (8 при внутривенномдробном введении с интервалом в 3 ч, 3 – при подкожном введениис периодичностью в 8 ч).
Внутримышечного назначения гепарина следуетизбегать, поскольку в местах инъекций легко образуются обширныегематомы.Оптимальную дозировку НФГ подбирают индивидуально на основанииопределения активированного частичного тромбопластинового времени(АЧТВ) и тромбинового времени (ТВ). Оптимально удлинение этихпоказателей в 1,5–2 раза от нормы.
В первые сутки терапии анализ кровипроводят непосредственно перед каждой очередной инъекцией. Придостижении терапевтического уровня исследование гемостаза осуществляютежедневно. Длительность гепаринотерапии зависит от клинической ситуациии составляет в среднем 7–10 сут.Многолетний опыт применения НФГ выявил ряд его существенныхнедостатков: низкую биодоступность при подкожном введении, быструюэлиминацию из организма и значительную частоту геморрагическихосложнений, достигающую 10%. К тому же у 5–8% больных гепаринвызывает тромбоцитопению, которая примерно в 30% случаев осложняется«рикошетными» тромбозами.
При длительном применении НФГ (более 2–4нед) возможно развитие остеопороза [4].В 80−е годы путем химической или ферментативной деполимеризациистандартного (нефракционированного) гепарина были созданы препараты,получившие общее название низкомолекулярных гепаринов (НМГ). К нимотносят – дальтепарин, надропарин, эноксапарин и др. Отличительнойособенностью НМГ является преобладание в них фракций с молекулярноймассой менее 5400 дальтон и почти полным отсутствиемкрупномолекулярных компонентов (более 12000 дальтон), преобладающихв НФГ.
Важной чертой всех НМГ является их более слабая антикоагулянтнаяактивность, чем у обычного гепарина, и, вместе с тем, более выраженныйпротивотромботический эффект, что связано с преобладанием антиХа активности над антитромбиновым действием.Главными достоинствами НМГ по сравнению с НФГ является меньшаячастота геморрагических осложнений, крайне редкое развитиетромбоцитопений, более продолжительное действие и отсутствиенеобходимости частого лабораторного контроля в связи с тем, что прилечении умеренными дозами НМГ параметры свертывания кровиизменяются мало. Кроме того, их применение гораздо удобнее: обычноих вводят подкожно 1 раз в сутки при профилактическом режиме и 2 раза –при лечебном.
Указанные свойства создают предпосылки для амбулаторноголечения больных острыми флеботромбозами.НМГ значительно реже приводят к остеопорозу, что делаетпредпочтительным их применение у пожилых пациентов, в травматологиии ортопедии, при беременности и в постклимактерическом периоде. Привоспалительных и онкологических процессах НМГ существенно меньшесвязываются «острофазовыми» белками, что не требует увеличения дозыпрепарата. Введение НМГ легче переносится больными, поскольку онине вызывают значительных локальных реакций в местах инъекций.При применении НМГ следует помнить, что эти препараты дозируютсяв иных единицах, нежели НФГ. Если дозы НФГ измеряютсяв антитромбиновых единицах, то НМГ – в анти-Ха единицах, при этом однив другие перевести невозможно.
Ряд НМГ (например, эноксапарин),дозируется в весовых единицах (мг). Лечебная доза эноксапарина составляет2 мг/кг массы тела больного в сутки, надропарина – 0,6–1,2 мл (6150–12300 анти-Ха ME), а при большой массе тела (90 кг и более) доводитсядо 1,8 мл.Чрезвычайно важным моментом антикоагулянтной терапии следуетпризнать стабильный уровень гипокоагуляции. Исследование с помощьюмеченого фибриногена показывает, что прекращение инфузии гепарина всеголишь на несколько часов или пропуск одной из инъекций приводятк выраженной активации процесса тромбообразования.
То же относитсяи к типичной врачебной ошибке: назначению непрямыхантикоагулянтов (антивитаминов-К) после отмены гепарина. Подобнаянеграмотность чревата развитием рецидивного венозного тромбоза.Назначать эти препараты следует до предполагаемой отмены гепарина (за 3–4 сут).Непрямые антикоагулянтыВ клинической практике используют производные кумарина (варфарин,аценокумарол, этил бискумацетат и др.) и индандиона (фенилин Дозы этихантикоагулянтов существенно отличаются. Они составляют 600 мг/сут дляэтил бискумацетата, 12–18 мг для варфарина и аценокумарола.Поддерживающие дозы двух последних средств обычно равны 3–6 мг в сут.Принимают кумарины 1 раз в день. Фенилин назначают сначала в дозе 90–120 мг (в три приема), затем по 30–60 мг в сутки.Эффективную дозу непрямых антикоагулянтов подбирают по величинепротромбинового времени.
Гепарин может быть отменен (с постепеннымснижением дозировки), когда международное нормализованное отношение(MHO) достигнет терапевтического уровня (2,5–3,0) в течение 2 дней подряд.Индивидуальная реакция на антивитамины-К варьирует в очень большихпределах. На их эффективность влияют алиментарные факторы, алкоголь,многие лекарственные средства, а также сопутствующие заболевания печени,желудка и кишечника. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, носителейвируса гепатита и пациентов старше 75 лет от назначения непрямыхантикоагулянтов целесообразно воздержаться и использовать другие, менееопасные препараты (например, дезагреганты). АнтивитаминыК противопоказаны при беременности, поскольку на ранних сроках могутвызывать уродства плода, а на поздних – геморрагические осложненияу родильниц и новорожденных.Продолжительность приема непрямых антикоагулянтов должна бытьне менее 3 мес, поскольку в эти сроки наиболее велика вероятность рецидиватромбоза у больных с обратимыми факторами риска (тромбоз послеоперации или травмы).
В ряде случаев (длительная иммобилизация)целесообразно пролонгировать назначение этих средств до 6 мес. Приидиопатическом характере тромбоза и его рецидиве следует продолжитьприменение непрямых антикоагулянтов до 1 года. У больных с постоянносохраняющимися факторами риска (врожденные тромбофилии,злокачественная опухоль с рецидивирующими тромбозами), возможно,обоснована пожизненная антикоагулянтная терапия.Гемореалогически активные и флебоактивные препаратыГемореологически активные средства при флеботромбозе используютс целью улучшения микроциркуляции, снижения вязкости кровии уменьшения адгезивно-агрегационного потенциала форменных элементов.В течение 3–5 дней переливают реополиглюкин в дозе 400–800 мл/сут.Препараты низкомолекулярного декстрана особенно показаны в случаяхрезко выраженных нарушений венозного оттока,обусловленных подвздошно-бедренным венозным тромбозом (синяяфлегмазия).После прекращения гепаринизации и в период постепенной отменынепрямых антикоагулянтов применяют дезагреганты: пентоксифиллин,тиклопедин, клопидогрель.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
