Факультетская хирургия ответы в сборе (1) (814966), страница 29

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 29)

В качестве дезагрегантного средства может бытьназначена ацетилсалициловая кислота (в дозе 125–350 мг в сутки).Большая группа флебоактивных средств не только улучшает венозныйи лимфатический отток, но и уменьшает проницаемость капилляров,повышает тонус сосудистой стенки, оказывает противоотечное действие(детралекс, троксерутины, эскузан, цикло-3−форт и др.). Их назначаютна срок 4–6 нед и в последующем используют для курсового леченияв период реабилитации.Противовоспалительные средстваНеобходимость применения нестероидных противовоспалительныхсредств (НПВС) определяется наличием воспалительной реакции со сторонывенозной стенки и перивазальных тканей, а также болевым синдромом,затрудняющим активизацию пациента.

Кроме того, НПВС подавляют синтезтромбоксана А2, в результате чего снижается агрегация тромбоцитови развивается умеренно выраженная гипокоагуляция. Предпочтительноиспользование производных арилалкановой кислоты (диклофенаки кетопрофен).Используют НПВС чаще в виде инъекций или ректальных свечей в связис возможным ульцерогенным действием. Следует помнить, что этипрепараты могут потенцировать геморрагические осложнения во времяантикоагулянтной терапии. В первые месяцы беременности НПВСпротивопоказаны.Что касается антибиотиков, то их применение при неосложненномвенозном тромбозе по меньшей мере бессмысленно, так как патологическийпроцесс носит асептический характер. Исключение должно быть сделано длябольных с воспалительными очагами, инфарктной пневмонией, «входнымиворотами» для инфекции (открытые переломы, операционная травма и др.),гнойничковыми поражениями кожи, а также для пациентов с высокимриском септических осложнений (сахарный диабет, СПИД и др.).Тромболитическая терапияТромболитическая терапия, на которую возлагались большие надежды,в своем сегодняшнем виде их не оправдала.

Потенциальная возможностьвосстановить проходимость вен и сохранить неповрежденным их клапанныйаппарат на практике очень редко может быть реализована. Определенныеперспективы имеет регионарное введение активаторов эндогенногофибринолиза непосредственно в зону поражения. К сожалению, у основногоконтингента больных венозным тромбозом существуют абсолютныепротивопоказания к лечебному тромболизису (послеоперационныйи послеродовый период, новообразования, последствия травм и др.). Крометого, очень велико количество геморрагических осложнений, остаетсябольшим процент рецидива тромбоза, значительны экономические затраты.Все это пока не позволяет рекомендовать данный метод к широкомуклиническому применению.Местное лечениеДля местного лечения наряду с локальной гипотермией в проекциисосудистых пучков целесообразно использование мазей, основнымдействующим началом которых являются гепарин и НПВС.

Хорошозарекомендовали себя гели с гепарином и кетопрофеном, а также мази,содержащие диклофенак. Их следует наносить тонким слоем на медиальнуюповерхность бедра и заднюю поверхность голени. Не следует применятьсогревающие спиртовые и мазевые компрессы, которые способны лишьусилить приток крови, поддерживать явления флебита и способствоватьпрогрессированию тромбоза.Немедикаментозные методыНаряду с фармакологическими средствами лечения тромбоза глубоких веннижних конечностей обязательно должны быть задействованы способыфизического воздействия на течение патологического процесса. К нимотносят соблюдение определенного двигательного режима и эластическуюкомпрессию.Режим.

У пациентов с окклюзивными и пристеночными формамивенозного тромбоза реальная угроза эмболии легочных артерий отсутствует,и они могут быть сразу активизированы с применением средств эластическойкомпрессии. Им показано раннее вставание, дозированная ходьбаи применение специальных гимнастических упражнений для улучшениявенозного оттока, что является действенной мерой предотвращениянарастания тромбоза. Аналогично поступают и с пациентами послехирургических вмешательств на магистральных венах и устраненияопасности легочной эмболии.В тех случаях, когда отсутствуют условия для полноценного обследованиябольных, им следует назначить соблюдение постельного режима в течение 7–10 дней.

Более длительное обездвиживание пациента по большей частибессмысленно и не гарантирует предотвращения эмболии малого круга.Когда пациент лежит в постели, пораженную конечность необходимопоместить на шину Белера или приподнять ножной конец кровати под углом15–20°.Эластическая компрессия необходима для улучшения венозного оттока,включения в кровоток мышечных коллатералей, профилактики нарастанияотека конечности и предотвращения варикозной трансформации подкожныхвен. С этой целью в остром периоде целесообразно применение эластическихбинтов ограниченной степени растяжимости. Использование медицинскогокомпрессионного трикотажа в этот период менее удобно, так какменяющийся характер отека конечности затрудняет в первые неделизаболевания подбор оптимального размера изделия.

Эластические бинты,пригодные для длительного ношения, должны быть изготовлены из плотнойткани с содержанием не менее 50% хлопка. Их отличительным признакомявляется растяжимость только в одном направлении – по длине. Ширинадолжна оставаться постоянной. Технике наложения компрессионногобандажа должен быть обучен за время нахождения в стационаре каждыйпациент, так как этот навык будет ему необходим в предстоящий длительныйпериод реабилитации.

Бинтование конечности следует проводитьв горизонтальном положении (до подъема с постели), от пальцев стопы,с обязательным захватом пятки в виде гамачка, а каждый последующий турбинта должен перекрывать предыдущий на 2/3. Верхняя границаэластического бандажа должна по возможности на 10–15 см перекрыватьпроксимальную границу пораженного венозного сегмента. Послеуменьшения и стабилизации отека пораженной конечности целесообразноперевести пациента на ношение лечебного трикотажа II–III компрессионныхклассов, специально подобранного по размерам.

Эластичные гольфы, чулкиили колготы (тип изделия назначает врач в зависимостиот распространенности тромботического поражения) следует надевать утроми снимать вечером после окончания рабочего дня.Опыт показывает, чем тщательнее больной соблюдает режимкомпрессионной терапии в острой стадии заболевания и в периодреабилитации, чем более длительное время она проводится, тем лучшерезультаты лечения венозного тромбоза, тем менее выраженными бываютявления хронической венозной недостаточности в отдаленномпосттромботическом периоде.56.

Эмболэктомия из лёгочной артерии.Экстренная эмболэктомия абсолютно показана больным с тромбоэмболиейлегочного ствола или главных его ветвей при крайне тяжелой степенинарушения перфузии легких, сопровождающейся резко выраженнымигемодинамическими расстройствами: стойкой системной гипотензией либозначительной гипертензией малого круга кровообращения (давление вправом желудочке выше 60 мм рт.ст. – систолическое, 20 мм рт.ст.

–конечное диастолическое). В таких гемодинамических условиях у пациентовмало шансов выжить при консервативном лечении, а у выживших больныхформируется тяжелая гипертензия малого круга кровообращения.В настоящее время используют три различных методики эмболэктомии излегочных артерий, которые отличаются хирургическим доступом иусловиями, в которых проводят оперативное вмешательство.Эмболэктомия из трансстернального доступа в условиях искусственногокровообращения.

Использование искусственного кровообращения, являясьоптимальным для операции, проводимой по абсолютным показаниям,позволяет обезопасить эмболэктомию у больных с тяжелейшимигемодинамическими расстройствами. Один из этапов операции представленна рис.

7.Эмболэктомией с помощью искусственного кровообращения удается спастипрактически обреченных больных, хотя летальность после подобноговмешательства достигает 50%. С одной стороны столь высокий показательнеэффективности эмболэктомии обусловлен крайней тяжестью состоянияпациентов и критическими расстройствами гемодинамики на момент началаэкстренного хирургического пособия; с другой – если помнить о том, чтокаждому второму из безнадежных больных удается сохранить жизнь, такойрезультат нельзя считать неудовлетворительным.Эмболэктомия в условиях временной окклюзии полых вен изтрансстернального доступа. Данную операцию может выполнить опытныйхирург в общехирургическом стационаре. После продольной стернотомиипродольным разрезом вскрывают перикард.

Выделяют полые вены, накоторые накладывают турникеты. Выключают сердце из кровообращения,сначала пережимая НПВ, затем – верхнюю полую вену. После чеговертикальным разрезом рассекают переднюю стенку легочного ствола напротяжении 2,5-3 см. Эмболы удаляют изогнутым окочатым зажимом.Однако, летальность после оперативных вмешательств «отчаяния» достигает90%.Эмболэктомия через одну из главных легочных артерийможет бытьвыполнена с помощью передне-боковой торакотомии по четвертомумежреберью с соответствующей стороны. Данная операция выполняется поотносительным показаниям, при окклюзии, которая не сопровождаетсявыраженными гемодинамическими расстройствами.57. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей.Анатомия и физиология венозной системы нижних конечностей.Клиническая симптоматика.Этиология. Считается, что в основе синдрома хронической венознойнедостаточности лежат три заболевания: (1) варикознаяболезнь, (2) посттромбофлебитическая болезнь; (3) врожденные порокиразвития вен нижних конечностей.

Тем не менее, этиология хроническойвенозной недостаточности в настоящее время еще является обсуждаемымвопросом.Патогенез. Вне зависимости от причины развития хронической венознойнедостаточности в основе патологических изменений лежат общиемеханизмы: прогрессирующее затруднение оттока крови из нижнихконечностей, вызванное развитием клапанной недостаточности (ведущееместо в патогенезе хронической венозной недостаточности занимает«клапанная» теория), а в ряде случаев и нарушением проходимостиразличных отделов венозного русла. Отсутствие нормального тока крови поглубоким или поверхностным венам ног приводит к ее депонированию,причем наибольший ее объем скапливается в голенях. В результатеповышается давление на венозном конце капилляров, что ведет кувеличению количества интерстициальной жидкости и перегрузкелимфатических сосудов.

Характеристики

Список файлов ответов (шпаргалок)