Факультетская хирургия ответы в сборе (1) (814966), страница 25
Текст из файла (страница 25)
Полная ишемия кишечнойстенки, продолжавшаяся более 6 ч, заканчивается гангреной тканей дажепосле восстановления артериального кровотока оперативным путем.В стадии перитонита выпот, который на стадии инфаркта был восновном результатом транссудации, становится инфицированным.Течение венозного мезентериального тромбоза имеет свои особенности.Период формирования венозного инфаркта кишечника более длительныйи может составлять от 1 сут до 2–3 нед. Процесс пропотевания плазмы иформенных элементов крови начинается с момента возникновения окклюзии.Развивается выраженный отек стенки кишки и ее брыжейки, начинаетсягеморрагическое пропитывание, кишка и ее брыжейка становятся багровокрасного цвета.Гипоксия венозной стенки выражена в меньшей степени, в связи с чемпризнаки эндотоксикоза в первые дни заболевания не столь явные, как приартериальном инфаркте.Преобладают нарушения, связанные с гиповолемией и обезвоживанием.Клиника.
Стадия ишемии (6-12 ч) – интенсивные боли в животе,локализованы в эпигастральной области или по всему животу (раздражениеверхнебрыжеечного и солнечного сплетений), не купируютсянаркотическими анальгетиками, некоторый эффект оказывают спазмолитики.Рвота желудочным содержимым. Диарея. Бледность кожных покровов.Симптом Блинова – повышение систолического АД на 60-80 мм.рт.ст.Брадикардия. Живот при глубокой пальпации б/б.
Лейкоцитоз до 10-12*.Стадия инфаркта (12-24 ч) – интенсивность болей уменьшается, локализацияв зоне расположения пораженного участка кишки. Появление примеси кровив рвотных массах (поражение тощей кишки). Кровь в каловых массах(«малиновое желе»). Выраженная пальпаторная болезненность.Патогномоничный симптом Мондора: в месте инфаркта кишки пальпируютинфильтрат мягкоэластической консистенции без четких границ.Прогрессирующая интоксикация, эйфория. АД нормализуется, тахикардия.Лейкоцитоз до 20-40*109/л. Стадия перитонита (через 18-36 ч после началаокклюзии) – боли по всему животу, усиливаются при перемене положениятела, кашле.
Болезненность при поверхностной пальпации, симптомЩеткина-Блюмберга. Характерный признак – полное отсутствие кишечныхшумов в животе (симптом «гробовой тишины»), над брюшной полостьювыслушивают сердечные тоны.48. Острые нарушения мезентериального кровообращения.Классификация. Дифференциальная диагностика. Инструментальнаядиагностика.Выделяют первичные и вторичные острые нарушения мезентериальногокровообращения. Первичную мезентериальную ишемию по этиопатогенезу иклинике делят на 4 формы:1) острая мезентериальная артериальная эмболия (около 50 % случаев);2) острый мезентериальный артериальный тромбоз (около 25 % случаев);3) неокклюзионная мезентериальная ишемия (около 20 % случаев);4) острый мезентериальный венозный тромбоз (менее 10 % случаев).К причинам вторичной относят сдавление (прорастание) мезентериальныхартерий и вен новообразованиями, случайная перевязка сосуда во времяхирургического вмешательства и другие.Каждая из этих форм имеет различные предрасполагающие факторы,клиническую картину и прогноз, однако все они имеют схожий патогенез иисход.Дифференциальная диагностика проводится со следующимизаболеваниями: острый аппендицит, острый холецистит, прободная язважелудка или двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, кишечнаянепроходимость, инфаркт миокарда, инфаркт почки и селезенки.Инструментальные методы диагностикиАнгиография — наиболее точный и объективный метод, «золотойстандарт» в диагностике острых нарушений мезентериальногокровообращения уже в стадию ишемии.
Проводят аортографию в двухпроекциях (прямой и боковой) с последующей селективноймезентерикографией. Ангиография позволяет определить возможность ивыполнить рентгенэндоваскулярное вмешательство (тромбоаспирация,баллонная дилатация верхней брыжеечной артерии, селективныйтромболизис и стентирование) для разрешения окклюзии, а такжедиагностировать неокклюзионную форму мезентериальной ишемии (прикоторой оперативное вмешательство, как правило, не требуется), однакоданный вид исследования доступен только в специализированных лечебныхучреждениях.Спиральная компьютерная томография с болюсным контрастированиемпозволяет установить:- локализацию и протяженность окклюзии;- выраженность коллатерального кровотока;- дифференцировать артериальный и венозный тип нарушениямезентериального кровообращения.Дуплексная сонография информативна в ранней стадии болезни, однакоимеет определенные ограничения:- выраженный парез кишечника и анатомические аномалии сосудистогорусла снижают информативность исследования;- метод не позволяет различать чрезвычайно измененный и сниженныйкровоток в верхней брыжеечной артерии;- низкая чувствительность в выявлении дистальных поражений сосудистогорусла кишечника.Лапароскопия:- позволяет исключить другие заболевания органов брюшной полости;- в стадию ишемии диагноз острого нарушения мезентериальногокровообращения носит вероятностный характер;- в стадию инфаркта используется для уточнения распространенности идавности процесса (с целью решения вопроса об операбельности).В стадию ишемии при лапароскопии париетальная и висцеральнаябрюшина гладкая, блестящая.
Выпота в брюшной полости либо нет, либонезначительное количество серозного. Петли кишок обычно не вздуты,бледно-розового цвета с цианотичным оттенком (при артериальномтромбозе) или ярко-красные (при венозном тромбозе), перистальтикаослаблена.В стадию инфаркта появляется геморрагический выпот. Петли умеренновздуты, стенка кишки отечная, серого, багрово-красного, черного цвета,перистальтика отсутствует.В стадию перитонита в брюшной полости большое количество мутногогеморрагического выпота с примесью фибрина. Брюшина тусклая, серая,также с наложениями фибрина. Петли кишечника вздуты, коричневого,черного или зеленого цвета. Перистальтика отсутствует.
В поздних случаяхмогут быть перфорации некротизированных петель кишки.Следующие инструментальные методы исследования не определяютспецифичных для острого нарушения мезентериального кровообращениясимптомов, но позволяют исключить некоторые другие заболевания:ультразвуковое исследование органов брюшной полости; обзорнаярентгенография; компьютерная томография (без контрастирования);фиброгастродуоденоскопия.49. Тактика оперативного лечениянарушения мезентериального кровообращения.Все виды оперативных вмешательств при острых нарушенияхмезентериального кровообращения можно свести к трем методам: 1)сосудистые операции; 2) резекции кишечника; 3) комбинации сосудистыхопераций с резекциями кишечника.При нарушениях мезентериального кровотока основным являютсяоперации на брыжеечных сосудах, которые, если позволяет состояниебольных, должны производиться в любые сроки с момента началазаболевания.
Ликвидация закупорки сосуда в первые 4— 6 ч с моментаокклюзии обычно приводит к восстановлению кровообращения кишечника иего функций. При имеющихся необратимых изменениях кишечника операцияна брыжеечных сосудах определяется необходимостью восстановлениякровоснабжения его остающихся участков.При наличии гангрены кишечника и выявлении окклюзии крупногобрыжеечного сосуда целесообразно применять следующий порядокоперативного вмешательства.
Сначала производят резекцию гангренозныхпетель кишечника с экономным иссечением брыжейки и оставлениемучастков сомнительной жизнеспособности. Культи резецированной кишкипрошивают аппаратами и укладывают в брюшную полость. При такомпорядке операция на сосудах оттягивается на 15—20 мин, однако задержкакомпенсируется большим удобством оперирования, так как раздутые инекротизированные кишечные петли затрудняют вмешательство на мезентериальных сосудах. Удаление некротизированных петель кишечника, крометого, приостанавливает процесс интоксикации и инфицирования брюшнойполости. Только после ликвидации закупорки сосуда можно окончательнооценить жизнеспособность остающихся петель кишечника, а также решитьвопрос о необходимости дополнительной резекции кишки и наложенияанастомоза.
Если по тем или иным причинам операция на брыжеечныхсосудах не производится, то резекцию кишечника необходимо выполнить впределах зоны кишечника, кровоснабжаемой сосудом, в котором произошлаокклюзия. Правила выполнения резекции кишечника в тех случаях, когдавосстанавливается оперативным путем мезентериальный кровоток несколькоиные.
Удалению подлежат явные участки гангрены кишечника, границарезекции может проходить ближе к некротизированным тканям. Именнопоэтому так важна операция на сосудах при значительных по протяженностипоражениях кишечника, когда жизнеспособного кишечника остается мало. Вэтих случаях возможно оставление участков кишечника «сомнительной»жизнеспособности в надежде на полное восстановление кровообращения вних. Таким образом, через. 12—24 ч показана релапаротомия для оценкисостояния кишечника.
Эту информацию можно получить и после проведенияангиографии в послеоперационном периоде.В силу частоты поражения верхней брыжеечной артерии сосудистыеоперации (эмболэктомия, тромб- или тромбинтимэктомия, пластика,реплантация в аорту, периартериальная симпатэктомия) производятпреимущественно на этом сосуде Операции на брыжеечных венах и нижнейбрыжеечной артерии выполняют редко. Наибольшее практическое значениеимеет эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии. С точки зренияхирурга, ствол верхней брыжеечной артерии целесообразно, разделить на трисегмента: верхний — от устья до отхождения средней ободочной артерии;средний — от средней ободочной артерии до отхождения подвздошноободочной артерии; нижий — участок артерии ниже места отхожденияподвздошно-ободочной артерии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
