Факультетская хирургия ответы в сборе (1) (814966), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Может произойтиостановка сердца.На ЭКГ выявляют удлинение интервала Q-T, уменьшение амплитуды иуплощение зубца Т, появление зубца U, На фоне гипокалиемии можетвозникнуть динамическая непроходимость кишечника. В результатеобезвоживания организма снижается почечный кровоток, уменьшаютсяклубочковая фильтрация и диурез, появляется азотемия. В связи спочечной недостаточностью из крови не выводятся <кислые> продуктыобмена веществ. Снижается рН крови, гипокалиемический алкалозпереходит в ацидоз.
Гипокалиемия сменяется гиперкалиемией. Наряду сэтим у больных возникает выраженная гипохлоремия. Нарушениесодержания электролитов в крови влияет на нервно-мышечнуювозбудимость. В тяжелых случаях на фоне гипохлоремии развиваетсяжелудочная тетания - общие судороги, тризм, сведение кистей рук (<рукаакушера>> - симптом Труссо), подергивание мышц лица припоколачивании в области ствола лицевого нерва (симптом Хвостека).Гипохлореплический и гипокалиемический алкалоз, сочетающийся сазотемией, при отсутствии правильного лечения может статьнесовместимым с жизнью.Дифференциальная диагностикаПилородуоденальный стеноз язвенного происхождения следует отличатьот стенозов, обусловленных опухолями выходного отдела желудка.Выраженность гастрэктазии при медленно (годами) прогрессирующемязвенном стенозе значительно больше, (чeм при быстро развивающемся(недели и месяцы) опухолевом сужении привратника.Эндоскопческое (включая биопсию) и рентгенологическое исследованияпозволяют уточнить диагноз.Диагностика суб- или декомпенсированного пилородуоденальногостеноза является абсолютным показанием к операции.42.Эндоскопическая классификация кровотечений при язвеннойболезни.
Тактика лечения.Лечение При выборе метода лечения необходимо учитывать данныеэндоскопии (стадия кровотечения на момент эндоскопии по Форрест),интенсивность кровотечения, его длительность, рецидивы, общеесостояние и возраст пациента. Лечебно-диагностическая эндоскопия нафоне противошоковых мероприятий и коррекции кровопотери играетглавную роль напервом этапе лечения. Она позволяет выявить источниккровотечения, выполнить эндоскопический гемостаз и оценитьвероятность рецидива кровотечения в зависимости от локirлизации иразмера язвы, стадии по Форрест. Эндоскопический гемостазосуществляют путем физического воздействия на источник кровотечения(диатермо-, лазеро-, аргоноплазменная и термокоагуляция),механического сдавления кровоточащего сосуда (введение в область язвыэтанола, адреналина и других осмотически активных растворов,юrипирование). Эндоскопический гемостаз выполняют не только припродолжающемся кровотечении, но и при остановившемся, когда великриск его рецидива (FI[A).
Эффективность окончательной остановкикровотечения методами инструментiulьного гемостаза превышает 90%.Консервативные мероприятия должны быть направлены на профилактикуи лечение шока, подавление продукции HCl и пепсина вн}.тривеннымвведением блокаторов Нr-рецепторов - ранитидина (и его аналогов гистак, ранитал), фамотидина (квамател) или блокаторов протоннойпомпы (лосек). В большинстве случаев (около 90%) острое кровотечениеможно остановить консервативными мероприятиями. Инфузионнуютерапию проводят с целью нормализации гемодинамики, обеспеченияадекватной перфузии тканей.
Она включает восполнение ОЦК,улучшение микроциркуляции, предупреждение внутрисосудистойагрегации, микротромбозов, поддержание онкотического давленияплазмы, коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основногосостояния, дезинтоксикацию.При инфузионной терапии стремятся достичь умеренной гемодилюции(солержание Нb должно составлять не менее 100 г/л, а гематокрит - быть впределах З0%), которая улучшает реологические свойства крови,микроциркуляцию, уменьшает периферическое сосудистое сопротивлениетоку крови, облегчает работу сердца. Инфузионная терапия должнаначинаться с переливания растворов реологического действия,улучшающих микроциркуляцию.При легкой кровопотере производят инфузию реополиглюкина,гемодеза в объеме до 400-600 мл с добавлением солевых иглюкозосодержащих растворов.При среднетяжелой кровопотере вводят плазмозамещающие растворы,компоненты донорской крови.
Общий объем инфузий дожен составлять30-40 мл на 1 кг массы тела больного. Соотношение плазмозамещающихрастворов и крови в этом случае должно быть 2 : 1.Назначают полиглюкин и реополиглюкин (ло 800 мл), увеличиваютдозу солевых и глюкозосодержащих растворов. При тяжкелойкровопотере и геморрагическом шоке соотношение переливаемыхрастворов и крови составляет l : 1 или | :2. Общая доза средств дляинфузионной терапии должна превышать количество потерянной крови всреднем на 200-250%.
Для поддержания онкотического давления в кровииспользуют внутривенное введение альбумина, протеина, плазмы.Ориентировочный объем инфузий можно определить по величине ЦВД ипочасовому диурезу (после терапии он должен быть >50 мл/ч). Коррекциягиповолемии улучшает центральную гемодинамику и адекватнуюперфузию тканей rrри условии устранения дефицита кислородной смкостикрови.Хирургическое лечение кровоточащей язвы.Экстренная операция показана больным с активным кровотечением(Форрест I), которое не удается остановить эндоскопическими методами.При геморрагическом шоке и продолжающемся кровотечении операциюпроводят на фоне массивного переливания крови, плазмозамещающихрастворов и других противошоковых мероприятий. Срочная операцияпоказана больным после эндоскопической остановки активногокровотечения и после эндоскопического гемостаза стадии FIIА, укоторых консервативные мероприятия не позволили стабилизироватьсостояние.После остановки кровотечения (Форрест II-III) операция показанабольным с длительным язвенным анамнезом, рецидивирующимкровотечением, киллезной и стенозирующей язвой, при возрасте пационтастарше 50 лет.При кровоточащей язве желудка рекомендуются следующие операции: уослабленных больных предпочтительнее малотравматичная операция стволовая ваготомия, гастротомия с иссечением язвы и пилоропластикой,При крайне тяжёлом общем состоянии допустимы гастротомия спрошиванием кровоточащего сосуда или иссечение язвы с последующимналожением шва.
Риск выполнения резекции желyдка на высотекровотечения очень велик, при кровоточащей язве двенадцатиперстнойкишки производит один из вариантов ваготомии с прошuиваниемкровоточащих сосудов и пилоро- или дуоденопластикойБольных с небольшим риском рецидива кровотечения оперируют вплановом порядке после предоперационной подготовки43.Методы консервативной терапии, эндоскопические и хирургическиеметоды остановки кровотечения при язвенной болезни.Лечение.При выборе метода лечения необходимо учитывать данные эндоскопии (стадиякровотечения на момент эндоскопии по Форрест), интенсивность кровотечения, егодлительность, рецидивы, общее состояние и возраст пациента.Лечебно-диагностическая эндоскопия на фоне противошоковых мероприятий икоррекции кровопотери играет главную роль на 1-м этапе лечения. Она позволяет выявитьисточник кровотечения, выполнить эндоскопический гемостаз и оценить вероятностьрецидива кровотечения в зависимости от локализации и размера язвы, а также стадии поФоррест.Эндоскопический гемостаз осуществляют путем физического воздействия на источниккровотечения (диатермо- , лазеро- , аргоноплазменная и термокоагуляция), механическогосдавления кровоточащего сосуда (введение в область язвы этанола, адреналина и другихосмотически активных растворов, клипирование).
Эндоскопический гемостаз выполняютне только при продолжающемся кровотечении, но и при остановившемся, когда великриск его рецидива (FIIA). Эффективность окончательной остановки кровотеченияметодами инструментального гемостаза превышает 90%.Консервативные мероприятия должны быть направлены на профилактику и лечениешока, подавление продукции HCl и пепсина внутривенным введением блокаторов H 2рецепторов – ранитидина (и его аналогов – гистак, ранитал), фамотидина (квамател) илиблокаторов протонной помпы (лосек). В большинстве случаев (около 90%) остроекровотечение можно остановить консервативными мероприятиями.Инфузионную терапию проводят с целью нормализации гемодинамики, обеспеченияадекватной перфузии тканей.
Она включает восполнение ОЦК, улучшениемикроциркуляции, предупреждение внутрисосудистой агрегации, микротромбозов,поддержание онкотического давления плазмы, коррекцию водно-электролитного балансаи кислотно-основного состояния, дезинтоксикацию.При инфузионной терапии стремятся достичь умеренной гемодилюции (Hb долженсоставлять не менее 100 г/л, а гематокрит – должен колебаться в пределах 30%), котораяулучшает реологические свойства крови, микроциркуляцию, уменьшает периферическоесосудистое сопротивление току крови, облегчает работу сердца.Инфузионная терапия должна начинаться с переливания растворов реологическогодействия, улучшающих микроциркуляцию. При легкой кровопотере производят инфузиюреополиглюкина и гемодеза в объеме до 400-600 мл с добавлением солевых иглюкозосодержащих растворов.При среднетяжелой кровопотере вводят плазмозамещающие растворы, компонентыдонорской крови.
Общий объем инфузий должен составлять 30-40 мл на 1 кг массы телабольного. Соотношение плазмозамещающих растворов и крови в этом случае должнобыть 2 : 1. Назначают полиглюкин и реополиглюкин (до 800 мл), увеличивают дозусолевых и глюкозосодержащих растворов.При тяжелой кровопотере и геморрагическом шоке соотношение переливаемых растворови крови составляет 1 : 1 или 1 : 2. Общая доза средств для инфузионной терапии должнапревышать количество потерянной крови в среднем на 200-250%.Для поддержания онкотического давления крови используют внутривенное введениеальбумина, протеина, плазмы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
