Факультетская хирургия ответы в сборе (1) (814966), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Покрывающая правую илевую прямую мышцу живота фасция не только соединяет их между собой,но и укрепляет стенку живота в целом, являясь каркасом. Эта фасция имеетбелый цвет, за счет этого срединную линию называют также «белой линиейживота». Ширина этой линии варьируется на всем своем протяжении и вразных отделах неодинакова: выше пупочного кольца она всегда шире - от 1до 3 сантиметров, ниже уровня пупочного кольца сужается от несколькихмиллиметров до 1 сантиметра.
В силу своего специфического строения белаялиния живота больше подвержена грыжевыпячиванию несколько вышепупка.Виды операций:Пластика с использованием собственных тканей. Разрез производится посрединной линии над грыжевым выпячиванием. Грыжевой дефект ушиваетсянерассасывающейся нитью, при этом устраняют вероятность расхождениямышц брюшного пресса.
Этот вид операций используется при небольшихгрыжевых воротах и отсутствии у пациента состояний и заболеваний,вызывающих несостоятельность соединительно-тканных структурорганизма.Пластика с использованием синтетических протезов и сеток. Это такжетрадиционное (открытое) вмешательство, выполняемое через разрез надгрыжевым выпячиванием.
Однако при этом типе операций не создаетсянатяжения собственных тканей брюшной стенки, а дефект закрывается засчет протеза из синтетического материала. Искусственные импланты и сеткипрорастают со временем собственными тканями человека и создают прочнуюопору; в связи с этим возможность рецидивирования заболевания сводитсяпрактически к нулю.Лапароскопическая пластика грыжи белой линии живота.
С появлениемвысокотехнологичных аппаратов данная методика в лечении грыжстановится все более популярной. Для операции не нужно выполнениедлинного кожного разреза. В брюшной стенке выполняется несколькопроколов, расположенных в основном в боковых отделах, через которыевыделяется грыжевой мешок, разделяются сращения при их наличии иустанавливается специальный сетчатый протез.Лапароскопическая операция несет в себе меньше травмирующих факторов,чем открытое вмешательство. Период реабилитации и восстановления послелапароскопии значительно меньше, чем при других методиках. Даже прибольших грыжах через месяц можно возвращаться к привычному ритмужизни и привычным нагрузкам.
К тому же послеоперационный период нетребует ношения бандажа. Удаленность проколов кожи от места установкисетчатого протеза уменьшает риск гнойно-воспалительных осложнений, чтоможет иметь большое значение у людей со сниженным иммунитетом(например, при сахарном диабете, ожирении) и значительно снижает рискрецидивирования грыжи.34. Послеоперационные грыжи. Классификация. Современные методыхирургического лечения.При плохом заживлении рубца после операции возникает грыжа, то естьорганы выходят через слабое место в брюшной стенке.Иногда это возникает как итог нагноения или воспаления в месте рубца.В других случаях - если образовавшаяся соединительная ткань оказаласьслабой из-за сопутствующих заболеваний или обменных нарушений, ккоторым приводят сахарный диабет, ревматологические заболевания,наследственная патология соединительной ткани.Классификация :По локализации: • срединная (М); • боковая (CL); • сочетанная (ML).По ширине грыжевых ворот: • W1 (до 5 см).
• W 2(5— 10 см). • W3 (10— 15см). • W4 (более 15 см).По частоте рецидива: • Rl, R2, R3, R4 и болеемалую послеоперационную грыжу, которая находится в какой-либо одной изобластей живота и не изменяет его конфигурацию. Определяется толькопри пальпации или при ультразвуковом исследованиис размерами грыжевых ворот до 5 см;средние послеоперационные грыжи, которые занимают часть одной областиживота с образованием видимого выпячивания и размерами грыжевых воротот 5 до 10 см;большие послеоперационные грыжи, полностью занимающие какую-либообласть передней брюшной стенки, изменяя форму живота, сразмерами ворот от 10 до 15 см;гигантские послеоперационные грыжи, занимающие две - три областиживота и более, резко деформирующиеживот, мешающие в повседневной жизни, при размерах грыжевых воротболее 15 см.Эта классификация учитывает три основных параметра: локализацию грыжипо отношению к пупку (срединные, боковыеи сочетанные), размеры грыжевых ворот и наличие рецидивов.Лечение.1) Пластика передней брюшной стенки собственными тканями (мышечноапоневротическая или фасциально-апоневротическая).Преимущество этого метода состоит в соединении однородных тканейи отсутствии необходимости использования синтетических материалов.Однако возможность его выполнения зависит от величины ворот грыжи исостояния тканей брюшной стенки.
Пластика послеоперационной грыжиместными тканями осуществима только при маленьком размере дефектаменее 5 см, отсутствии натяжения тканей и при хорошем состоянииапоневроза и мышечной ткани. Если устраняются малые послеоперационныегрыжи, допускается местная анестезия, в других случаях - дается наркоз.2) Протезирующая пластика: пластика синтетическими имплантами«сетками», закрытие дефекта апоневроза при послеоперационной грыжесинтетическим протезом.Необходимость в установке имплантавозникает в подавляющем большинстве случаев послеоперационных грыж.Имплант может быть установлен как при полном ушивании грыжевыхворот с целью укрепления линии шва, так и для закрытия грыжевых ворот«без натяжения».Протезирующая герниопластика выполняется при рецидивных грыжах,при наличии множественных грыжевых дефектов вдоль послеоперационногорубца, при наличии системного заболевания соединительной и мышечнойтканей.При больших и гигантских послеоперационных грыжах, при наличиидыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности применяются только«безнатяжные» методы пластики, когда сетка закрывает грыжевыеворота в виде заплатки.Сетчатый протез устанавливается как традиционнымспособом после иссечения старого послеоперационного рубца, таки лапароскопически через проколы на боковых поверхностях живота.
Длялапароскопической установки используются специальные «антиадгезивные»сетчатые импланты, которые исключают «прилипание» петель кишечника кповерхности сетки. Подобные импланты подбираются индивидуально взависимости от размеров грыжевых ворот брюшной полости пациента.Преимуществом лапароскопической установки является более быстроевосстановление после операции, меньший болевойсиндром, возможность ранней активизации и возвращения к обычной жизни.Кроме того, исключается риск инфицирования импланта от воспалительныхгранулем вокруг старого шовного материала. Но существует рядпротивопоказаний, которые исключают выбор этого метода операции.35. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Этиология ипатогенез.
Клиническая симптоматика.Язвенная болезнь (ЯБ) представляет собой хроническое рецидивирующеезаболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии,ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенкежелудка и двенадцатиперстной кишки.Этиопатогенез.Патогенез ЯБ в общем виде сводится к нарушению равновесия междуфакторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого иэлементами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстнойкишки.Агрессивное звено язвообразования включает в себя увеличение массыобкладочных клеток (часто наследственно обусловленное), гиперпродукциюгастрина, нарушение нервной и гуморальной регуляции желудочногокислотовыделения, повышение выработки пепсиногена и пепсина,нарушение гастродуоденальной моторики (задержка или, наоборот,ускорение эвакуации из желудка, обсеменение слизистой оболочки желудкамикроорганизмами Helicobacter pylori (H.
pylori).Ослабление защитных свойств слизистой оболочки желудка идвенадцатиперстной кишки может возникнуть в результате снижениявыработки и нарушения качественного состава желудочной слизи,уменьшения секреции бикарбонатов, снижения регенераторной активностиэпителиальных клеток, ухудшения кровоснабжения слизистой оболочкижелудка, уменьшения содержания простагландинов в стенке желудка(например, при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов(НПВП).Клиника:Ведущим симптомом обострения ЯБ являются боли в подложечной области,которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левуюлопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника, Боли возникаютсразу после приема пищи (при язвах кардиального и субкардиальногоотделов желудка), через полчаса-час после еды (при язвах тела желудка).
Приязвах пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки обычнонаблюдаются поздние боли (через 2-3 часа после еды), «голодные» боли, 9возникающие натощак и проходящие после приема пищи, а также ночныеболи, Боли проходят после приема антисекреторных и антацидныхпрепаратов.При обострении ЯБ часто встречаются также отрыжка кислым, тошнота,запоры. Рвота кислым желудочным содержимым, приносящая облегчение ипотому вызываемая пациентами искусственно, всегда считалась признакомЯБ, однако, в настоящее время она встречается сравнительно редко.
Приобострении заболевания нередко отмечается похудание, поскольку, несмотряна сохраненный, а иногда даже повышенный аппетит, пациентыограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей.Клинические симптомы, наблюдаемые при обострении язвенной болезни, неявляются патогномоничными и могут встречаться при других заболеваниях(например, хроническом гастрите и дуодените с синдромом функциональнойдиспепсии), поэтому диагноз ЯБ должен обязательно подтверждатьсядругими методами исследования.В период обострения ЯБ при объективном исследовании часто удаетсявыявить болезненность в эпигастральной области при пальпации,сочетающуюся с умеренной резистентностью мышц передней брюшнойстенки. Также может обнаруживаться локальная перкуторная болезненностьв этой же области (симптом Менделя).
Однако эти признаки не являютсястрого специфичными для обострения ЯБ.Типичными для ЯБ являются сезонные (весной и осенью) периоды усиленияболей и диспепсических симптомов.В неосложненных случаях ЯБ протекает обычно с чередованием периодовобострения (продолжительностью от 3-4 до 6-8 недель) и ремиссии(длительностью от нескольких недель до многих лет). Под влияниемнеблагоприятных факторов (например, таких, как физическоеперенапряжение, прием НПВП и/или препаратов, снижающихсвертываемость крови, злоупотребление алкоголем) возможно развитиеосложнений. К ним относятся кровотечение, перфорация и пенетрация язвы,формирование рубцово-язвенного стеноза привратника, малигнизация язвы).36.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
