Диссертация (1335939), страница 20
Текст из файла (страница 20)
В 123 случаях (82,6%) в качестве инициального лечения использовалипарентеральные препараты (НФГ – в 99 случаях (80,5%), низкомолекулярныегепарины (эноксапарин) – в 18 (14,6%), фондапаринукс – в 6 (4,9%)). В 26 (17,4%)106случаях терапию сразу начинали с назначения прямых оральных антикоагулянтов(у 25 больных с этой целью применяли ривароксабан, у 1 – дабигатран).Пациентам, которым проводилась парентеральная антикоагулянтная терапия, впоследующем в 18 случаях (19,6%) были назначены антагонисты витамина К(варфарин), в 74 случаях (80,4%) – прямые оральные антикоагулянты:ривароксабан – 60 больным (65,2%), дабигатран – 14 (15,2%).
В 31 случаепарентеральную антикоагулянтную терапию продолжали до выписки пациента изстационара, либо наступления летального исхода. В одном случае (0,7%) из-закрайне высокого риска кровотечений антикоагулянтную терапию не проводили.Четырем пациентам (2,7%) с высоким риском рецидива ТЭЛА и развившимисякровотеченияминафонеприемаоральныхантикоагулянтоввыполнилиимплантацию кава-фильтров.После выписки из стационара прием антикоагулянтов продолжили 102(84,3% от числа выписанных) пациента (75 из них принимали ривароксабан, 13 –дабигатран, 10 – варфарин, 4 – НМГ). 2 пациента (1,7%) прекратили приемантикоагулянтов сразу после выписки.
В 17 случаях (14,0%) получитьинформацию о продолжении антикоагулянтной терапии не удалось.Помимоантитромботическойтерапии,пациентамназначалидругиепрепараты в зависимости от сопутствующих заболеваний или развившихсяосложнений, в частности, 31 больному (20,7%) проводили инотропнуюподдержку прессорными аминами.107Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ3.1. Клиническое течение и исходы у больных с предполагаемым ОКСВходегоспитализацииу54(6,5%)больных,поступавшихспредполагаемым ОКС, отмечалась ранняя постинфарктная стенокардия, у 25 (3%)пациентов с ИМ течение заболевания имело рецидивирующий характер, у 12(1,4%) – развились жизнеугрожающие желудочковые нарушения ритма сердца(фибрилляция желудочков или желудочковаяреанимационнымимероприятиями,у10тахикардия)(1,2%)–с успешнымитяжелыенарушенияпроводимости (полная АВ-блокада).В течение стационарного периода лечения произошли 76 летальных исходов(9,2%).
Причинами смерти являлись: ОСН – в 41 случае (53,9% в структуресмертности), нарушения ритма и проводимости – в 13 (17,1%), пневмония сразвитием полиорганной недостаточности – в 7 (9,2%), разрыв миокарда,осложненный гемотампонадой – в 6 (7,9%), декомпенсация ХСН и разрыв аорты –по 2 (2,6%), ТЭЛА, ОНМК, желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК), ХПН идекомпенсация хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) – по 1случаю (1,3%). Причины летальных исходов подтверждены данными аутопсии в51 случае (67,1%), в остальных случаях вскрытие не проводили. Летальный исходпроизошел в первые сутки после поступления – в 26 случаях (34,2%), на 2-5 сутки– в 15 (19,7%), в более поздние сроки (на 6-39 сутки) – в 35 (46,1%) случаях.Продолжительностьгоспитализациивовсейвыборкебольныхспредполагаемым ОКС составила 12 [8-17] суток, в когорте 1 – 9 [7-11] суток, вкогорте 2 – 16 [13-20] (р<0,001).Данные по частоте возникновения осложнений в когортах больных спредполагаемым ОКС в течение стационарного периода представлены в таблице3.1.
У больных с предполагаемым ОКС когорты 1 в течение стационарногопериода лечения достоверно реже отмечалось развитие ранней постинфарктнойстенокардии (р<0,001) и выраженной ОСН (р<0,001) по сравнению когортой 2.108Таблица 3.1 – Клиническое течение и исходы у больных с предполагаемымОКС за период стационарного наблюдения, n (%)Осложненияр*Вся выборкаКогорта 1Когорта 2(n=828)(n=236)(n=592)54 (6,5%)3 (1,3%)51 (8,6%)<0,001Рецидив ИМ25 (3,0%)3 (1,3%)22 (3,7%)0,103Нефатальная ЖТ/ФЖ12 (1,4%)1 (0,4%)9 (1,5%)0,342Полная АВ-блокада10 (1,2%)6 (2,5%)4 (0,7%)0,062171 (20,7%)26 (11,1%)145 (24,5%)<0,00176 (9,2%)17 (7,2%)59 (10,0%)0,214Ранняя постинфарктнаястенокардияОСН II-IV ФК по KillipСмерть* – уровень значимости различий между группами пациентов когорт 1 и 2.Через 12 месяцев сведения об отдаленном течении заболевания получены о306 пациентах (40,7% от числа выписанных после инициальной госпитализациибольных), в том числе 195 пациентах (89,9%) из когорты 1 и 111 (20,8%) – изкогорты 2.
После выписки из стационара в течение периода наблюдениялетальный исход произошел у 8 больных. Причинами смерти являлись –повторный ИМ и ХСН – по 2 случая, ТЭЛА и злокачественное новообразование –по 1 случаю, 2 больных умерли внезапно, вероятнее всего, вследствие нарушенийритма сердца. Таким образом, у больных, поступавших с предполагаемым ОКС,показатель летальности в течение 12 мес.
от всех причин составил 22,0%. Вотдаленном периоде наблюдения повторные ишемические события произошли у62 больных (ИМ развился у 26 больных (8,5%), нестабильная стенокардия – у 36(11,8%)), признаки ХСН II-IV ФК (по NYHA) выявлены у 140 пациентов (45,8%).Данныепочастотеразвитияосложненийвкогортахбольныхспредполагаемым ОКС после выписки из стационара в течение 12-месячногонаблюдения представлены в таблице 3.2.109Таблица 3.2 – Клиническое течение и исходы у больных с предполагаемымОКС после выписки из стационара в течение 12-месячного наблюдения, n (%)Осложненияp*Вся выборкаКогорта 1Когорта 2(n=306)(n=195)(n=111)Возвратная стенокардия36 (11,8%)20 (10,3%)16 (14,4%)0,286Инфаркт миокарда26 (8,5%)10 (5,1%)16 (14,4%)0,006140 (45,8%)73 (37,4%)67 (60,4%)<0,0018 (2,6%)6 (3,1%)2 (1,8%)0,760ХСН II-IV ФК по NYHAСмерть* – уровень значимости различий между группами пациентов когорт 1 и 2.У больных когорты 1 достоверно реже отмечалось развитие ИМ (р=0,006) ивыраженной ХСН (р<0,001) в течение 12 месяцев по сравнению с когортой 2.3.2.
Результаты определения маркеров повреждения миокарда у больных спредполагаемым ОКС3.2.1. Результаты проведения теста «КАРД-ИНФО»Качественная оценка содержания сБСЖК с помощью тест-набора «КАРДИНФО» выполнена всем пациентам когорты 1. Результаты тестированиярасценены как положительные в 110 (46,6%) случаях (в том числе в 79 (71,8%) –как отчетливо положительные, в 31 (28,2%) – слабо положительные),отрицательные – в 126 (53,4%). В 2 (0,8%) случаях реакция в виде появленияконтрольной полоски отсутствовала, что потребовало проведения повторноготестирования.
Среднее время от момента внесения образца крови до появленияотчетливого результата в тестовом окне составило 10,5±2,2 мин.Для определения возможных ассоциаций результатов теста «КАРД-ИНФО»склиническо-анамнестическимихарактеристикамипроведенилабораторно-инструментальнымикорреляционныйанализ.Проанализированыследующие характеристики: пол, возраст, ИМТ, факторы риска и сопутствующие110заболевания, наличие, тип и локализация ЭКГ изменений, промежуток времени отначала симптомов до забора крови для проведения теста, клинические показатели(ЧСС, САД, ДАД и наличие признаков ОСН при поступлении), лабораторныепоказатели (уровни Hв, NT-prоBNP, СРБ, креатинина, СКФ, КК, сБСЖК,определенного количественным методом, сТн I и вчТн I), данные ЭхоКГ (наличиезон нарушения локальной сократимости ЛЖ, уровень ФВ ЛЖ), КАГ (количествопораженных КА и наличие их окклюзии) и подтвержденный диагноз ИМ.Выявлено наличие сильной достоверной положительной ассоциациирезультататеста«КАРД-ИНФО»суровнемсБСЖК,определенногоколичественным методом (r=0,711; р<0,001), средней силы – с наличием элевациисегмента ST (φ=0,497; р<0,001) или неспецифичными изменениями (либо ихотсутствием) на ЭКГ (φ=-0,401; р<0,001), уровнем вчТн I (r=0,578; р<0,001) и МВКФК (r=0,428; р<0,001) при поступлении, наличием окклюзии, субокклюзиии/или тромбоза КА (φ=0,333; р<0,001), зон нарушения локальной сократимостиЛЖ по данным ЭхоКГ (φ=0,333; р<0,001) и верифицированным диагнозом ИМ(φ=0,657; р<0,001).
Отмечены достоверные ассоциации слабой силы результатовтеста с наличием в анамнезе гиперхолестеринемии (φ=0,138; р=0,034), блокадыЛНПГ/ритма желудочкового ЭКС (φ=-0,139; р=0,033), показателем СКФ (r=0,133; р=0,042), уровнями NT-prоBNP (r=0,208; р=0,003) и сТн I при поступлении(r=0,287; р<0,001), наличием ОСН (φ=0,241; р<0,001) и показателем ФВ ЛЖ (r=0,212; р=0,001). Ассоциации результата теста «КАРД-ИНФО» с остальнымихарактеристиками являлись слабыми и недостоверными (р>0,05).Данные корреляционного анализа указывали на возможную взаимосвязьрезультатов теста «КАРД-ИНФО», прежде всего, с наличием ИМ, его основнымилабораторнымииинструментальнымимаркерами,атакжегиперхолестеринемией, состоянием функции почек и уровнем NT-prоBNP.
Дляподтверждения этой связи проведен многофакторный анализ методом бинарнойлогистической регрессии. В качестве зависимой использовали дихотомическуюпеременную «результат теста «КАРД-ИНФО», а в качестве ковариаций вводилипеременные, показавшие наличие достоверных ассоциаций с результатами теста111по данным корреляционного анализа. Полученная регрессионная моделькорректно сгруппировала 85,0% наблюдений (р˂0,001), что показывает ее оченьхорошеекачество.Установленадостовернаянезависимаясвязьмеждурезультатом теста «КАРД-ИНФО» и наличием ИМ (р<0,001), элевации сегментаST ЭКГ (р=0,026), ОСН (р=0,020), а также уровнем СКФ (р=0,014) и сБСЖК,определенного количественным методом (р<0,001).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
