Диссертация (1335939), страница 18
Текст из файла (страница 18)
К группа больных с предполагаемым ОКСбпST относили всехостальных пациентов, в том числе с транзиторной элевацией сегмента ST.Основные демографические и анамнестические характеристики группбольных с предполагаемым ОКСпST и ОКСбпST представлены в таблице 2.3.В группе пациентов с предполагаемым ОКСбпST в анамнезе чащеотмечалось наличие ИБС (стенокардии напряжения и перенесенного ИМ),предшествующих ЧКВ, АГ, СД 2 типа, фибрилляции предсердий, заболеванийпочек, опорно-двигательного аппарата и анемии по сравнению с группой больныхс предполагаемым ОКСпST.У 279 больных (33,7%) длительность клинических проявлений составляла от1 до 3 ч, у 272 (32,9%) – >3, но ≤6 ч и у 277 (33,4%) – от 6 до 24 ч.93Таблица 2.3 – Демографические и анамнестические характеристики больныхс предполагаемым ОКСпST и ОКСбпST (n (%), Ме [Q1-Q3])Характеристикар*ОКС с подъемомОКС без подъемасегмента ST (n=550)сегмента ST (n=278)Возраст, лет63 [53-73]63 [54-73]0,253Женский пол189 (34,4%)107 (38,5%)0,243Перенесенный ИМ138 (25,1%)90 (32,4%)0,027Стенокардия напряжения231 (42%)137 (49,3%)0,047Артериальная гипертензия432 (78,5%)241 (86,7%)0,005Предшествующие ЧКВ39 (7,1%)40 (14,4%)<0,001Перенесенное АКШ7 (1,3%)8 (2,9%)0,175Фибрилляция предсердий74 (13,5%)54 (19,4%)0,025Курение218 (39,6%)93 (33,5%)0,083Ожирение173 (31,5%)84 (30,2%)0,716Сахарный диабет 2 типа94 (17,1%)68 (24,5%)0,012Атеросклероз периферических21 (3,8%)12 (4,3%)0,730200 (36,4%)69 (24,8%)<0,001Перенесенный инсульт или ТИА51 (9,3%)29 (10,4%)0,594Бронхолегочные заболевания61 (11,1%)29 (10,4%)0,774Заболевания желудочно-69 (12,5%)45 (16,2%)0,15137 (6,7%)35 (12,6%)0,00521 (3,8%)34 (12,2%)<0,001Заболевания щитовидной железы14 (2,5%)14 (5%)0,062Онкологические заболевания8 (1,5%)9 (3,2%)0,148Анемия24 (4,4%)22 (7,9%)0,036Время от начала болевого5,2 [2-9]4,75 [2-9]0,597артерийГиперхолестеринемиякишечного трактаЗаболевания почек имочевыводящих путейЗаболевания опорнодвигательного аппаратасиндрома до поступления, ч* – уровень значимости различий между пациентами когорты 1 и когорты 2.94Характеристики групп больных с предполагаемым ОКС в зависимости отвремени, прошедшего от начала болевого синдрома, представлены в таблице 2.4.Таблица 2.4 – Демографические и анамнестические характеристики больныхс предполагаемым ОКС в зависимости от времени, прошедшего от началаболевого синдрома (n (%), Ме [Q1-Q3])Характеристикаp1-3 ч3-6 ч6-24 ч(n=279)(n=272)(n=277)Возраст, лет61 [53-72]64 [53,3-73,8]63 [53-74]0,216Женский пол91 (32,6%)96 (35,3%)109 (39,4%)0,250Перенесенный ИМ75 (26,9%)73 (26,8%)80 (28,9%)0,829Стенокардия напряжения123 (44,1%)125 (46%)120 (43,3%)0,816Артериальная гипертензия230 (82,4%)217 (79,8%)226 (81,6%)0,717Предшествующие ЧКВ27 (9,7%)28 (10,3%)24 (8,7%)0,806Перенесенное АКШ7 (2,5%)5 (1,8%)3 (1,1%)0,452Фибрилляция предсердий41 (14,7%)38 (14%)49 (17,7%)0,441Курение115 (41,2%)98 (36%)98 (35,4%)0,298Ожирение94 (33,7%)81 (29,8%)82 (29,6%)0,501Сахарный диабет 2 типа59 (21,1%)50 (18,4%)53 (19,1%)0,699Гиперхолестеринемия87 (31,2%)94 (34,6%)88 (31,8%)0,666Атеросклероз периферических15 (5,4%)11 (4%)7 (2,5%)0,229Перенесенный инсульт/ТИА22 (7,9%)22 (8,1%)36 (13%)0,071Хронические бронхолегочные31 (11,1%)29 (10,7%)30 (10,8%)0,986Хронические заболевания ЖКТ39 (14%)42 (15,4%)33 (11,9%)0,484Заболевания почек и27 (9,8%)22 (8,1%)23 (8,3%)0,77220 (7,2%)17 (6,3%)18 (6,5%)0,9058 (2,9%)9 (3,3%)11 (4%)0,770Онкологические заболевания7 (2,5%)6 (2,2%)4 (1,4%)0,661Анемия13 (4,7%)17 (6,3%)16 (5,8%)0,704артерийзаболеваниямочевыводящих путейЗаболевания опорнодвигательного аппаратаЗаболевания щитовиднойжелезы95Данные таблицы 2.4.
показывают, что группы больных с предполагаемым ОКС визученные интервалы времени, прошедшего от начала болевого синдрома, неразличались по основным демографическим и анамнестическим характеристикам.2.5.3. Характеристика пациентов с тромбоэмболией легочной артерииВ анализ включены данные 150 больных ТЭЛА высокого и промежуточногориска, из них 56 (37,3%) мужчин и 94 (62,7%) женщины. Медиана возрастапациентов составила 67 [53-77] лет, при этом 12 пациентов (8%) были младше 40лет, 38 (25,3%) – в возрасте 40-59 лет, 71 (47,3%) – 60-79 лет и 29 (19,3%) – 80 лети старше. У 63 больных (34%) заболевание развилось в течение предшествующих24 ч, у остальных 87 пациентов (66%) время от начала проявлений доверификации диагноза ТЭЛА составило более 24 ч.
В 131 случае (87,3%) эпизодТЭЛА произошел вне стационара, в 19 (12,7%) – во время госпитализации подругому поводу.Артериальной гипертензией страдали 120 больных (80%), ожирением - 75(50,0%), в том числе 1 степени – 35 пациентов (23,3%), 2-й – 24 (16%), 3-й – 16(10,7%).
Курильщиками являлись 27 больных (18,0%). Стенокардия напряженияимелась у 21 пациента (14%), ИМ перенесли – 22 (14,7%), ОНМК – 25 (16,7%). У56 больных (37,3%) в анамнезе отмечались признаки ХСН, 34 (22,7%) страдалисахарным диабетом 2 типа, 40 (26,7%) – хроническими заболеваниями легких, 13(8,7%) – язвенной болезнью желудка или 12-перстной кишки. Фибрилляциюпредсердий ранее выявляли у 34 (22,7%) пациентов, варикозное расширение веннижних конечностей – у 38 (25,3%). Индексная ТЭЛА являлась первым эпизодомВТЭ в 117 случаях (78,0%), у 33 больных (22,0%) ТГВ и/или ТЭЛА выявлялиранее.
16 больных (10,7%) в анамнезе имели онкологические заболевания, из ниху 13 (8,7%) процесс был активным на момент развития ТЭЛА. У 2 пациентов(1,3%) онкопатология выявлена в ходе индексной госпитализации.Лишь у 5 пациентов (3,3%) отсутствовали предрасполагающие факторыразвития ВТЭ (неспровоцированная ТЭЛА), у 12 больных (8,0%) имелся одинтакой фактор, у 27 (18,0%) – 2, у остальных 106 (70,7%) – 3 и более.
При этом в 396случаях(2%)предрасполагающиефакторыотносилиськобратимым(временным), в 113 (75,3%) – к необратимым (постоянным), а в 29 (19,3%) –отмечалось сочетание временных и постоянных факторов. Наиболее частовстречающимисяобратимымипредрасполагающимифакторамиявлялисьпереломы нижних конечностей – у 11 больных (7,3%), перенесенные оперативныевмешательства – у 10 (6,7%) и инфекции – у 6 (4%). Также выявлены такиевременные факторы, как прием оральных контрацептивов – в 3 случаях (2%) ииммобилизация, связанная с длительным путешествием – в 2 (1,3%). Изпостоянных предрасполагающих факторов встречались: АГ – в 120 случаях(80%), ожирение – в 74 (49,3%), ХСН – в 55 (36,7%), СД 2 типа – в 34 (22,7%),ВТЭ в анамнезе – в 29 (19,3%), пожилой возраст (≥80 лет) – в 29 (19,3%),длительная иммобилизация вследствие хронической соматической патологии – в24 (16%), онкологические заболевания – в 18 (12%) и аутоиммунные заболевания– в 3 случаях (2%).При поступлении в отделение реанимации ЧД составила 20 [17-24] вминуту, насыщение артериальной крови кислородом (SpО2) – 93% [88-97], ЧСС –99,5 [83,5-110] удара в минуту, уровень САД – 120 [100-131,3] мм рт.
ст., ИМТ –29,9 [25,6-35,3] кг/м2. Умеренное тахипноэ (21-29 в мин) отмечалось у 59пациентов (39,3%), выраженное (≥30 в мин) – у 13 (8,7%). Снижение SpО2 ˂90%выявлено в 39 случаях (26,0%). У 52 больных (34,7%) зафиксирована тахикардияв пределах 90-109 уд. в мин, у 47 (31,3%) – 110 уд. в мин и более. Уровень САДменее 100 мм рт. ст. отмечали в 29 случаях (19,3%), менее 90 мм рт. ст. – в 21(14,0%).
Синкопальные или предсинкопальные состояния до поступления встационар выявлены у 31 больного (20,7%), спутанное сознание или егоотсутствие на момент госпитализации – у 23 (15,3%).Диагноз ТЭЛА подтвержден данными МСКТ с контрастированием ЛА у 137пациентов (91,3%), в 12 случаях (8,0%) для верификации диагноза использовалиЭхоКГ, в 1 (0,7%) – сцинтиграфию легких. У 5 умерших больных (3,3%), которымне выполняли МСКТ, диагноз ТЭЛА был верифицирован на секции.97По данным МСКТ в 39 случаях (26% от всей выборки больных ТЭЛА)тромботические массы выявлены в стволе ЛА или в области его бифуркации, в 40(26,7%) – в главных левой или правой ЛА, в 39 (26%) – в долевых ветвях и в 19(12,7%) – на уровне сегментарных или субсегментарных ветвей ЛА.При УЗАС вен конечностей, выполненного 148 больным (98,7%), признакитромбоза отмечены в 97 случаях (65,5% от числа обследованных).По данным ЭхоКГ, проведенного 147 больным (98,0%), признакидисфункции ПЖ, определенные как повышение систолического давления влегочной артерии (СДЛА) свыше 30 мм рт.
ст. в сочетании с увеличением размераПЖ более 30 мм, выявлены у 128 пациентов (87,1% от числа обследованных).Также отмечали такие признаки нарушения функции ПЖ, как гипокинез егосвободной стенки – в 41 случае (27,9%), парадоксальное движение МЖП – в 58(39,5%), соотношение размеров ПЖ к ЛЖ >1 – в 30 (20,0%). Тромбоз правыхкамер сердца выявлен у 12 больных (8,2%). ФВ ЛЖ составила 64% [55,3-68],СДЛА – 58 [45-67,3] мм рт. ст., размер ПП – 4,7 [4,3-5,1] см, ПЖ – 4,0 [3,6-4,3] см,КДР ЛЖ – 4,6 [4,2-4,9] см.2.5.4. Распределение пациентов с ТЭЛА на группыВ зависимости от гемодинамического статуса и риска летального исходабольных ТЭЛА распределяли на группы высокого (26 (17,3%) пациентов),промежуточного высокого (82 (54,7%) пациента) и промежуточного низкогориска(42(38,0%)пациента).Демографическиеианамнестическиехарактеристики больных ТЭЛА в зависимости от риска развития летальногоисхода приведены в таблице 2.5.
Больные ТЭЛА высокого риска летальногоисхода были старше, чаще имели в анамнезе сахарный диабет 2 типа и диагноз имустанавливали в более ранние сроки, чем пациентам промежуточного риска.В зависимости от наличия осложнений заболевания в краткосрочном (30суток от момента диагностики ТЭЛА) или отдаленном (в последующие 11месяцевнаблюдения)периодахпациентыбылиразделенынагруппыосложненного (неблагоприятного) и неосложненного (благоприятного) течения.98Группу осложненного течения в первые 30 суток составили 53 пациента (35,3%),неосложненного – 97 (64,7%), в отдаленном периоде – 21 (19,3%) и 88 (80,7%).Таблица 2.5 – Демографические и анамнестические характеристики больныхТЭЛА в зависимости от риска летального исхода (n (%), Ме [Q1-Q3])ХарактеристикаПациентывысокогоПациентыПациентыpпромежуточного промежуточногорискавысокого рисканизкого риска(n=26)(n=82)(n=42)Возраст, лет75 [58-82]69,5 [55,8-77,0]61,5 [41-71]0,006Женский пол16 (61,5%)52 (63,4%)26 (61,9%)0,9781 [1-2]2 [1-6,3]3 [1-7]0,0173 [3-5]3 [2-5]3 [2-4]0,228Стенокардия напряжения3 (11,5%)14 (17,1%)4 (9,5%)0,479Перенесенный ИМ6 (23,1%)12 (14,6%)4 (9,5%)0,308ХСН13 (50,0%)29 (35,4%)13 (31,0%)0,267Перенесенный инсульт/ТИА3 (11,5%)16 (19,5%)6 (14,3%)0,565Артериальная гипертензия23 (88,5%)68 (82,9%)29 (69,0%)0,093Ожирение10 (38,5%)43 (52,4%)21 (50,0%)0,460Фибрилляция предсердий8 (30,8%)20 (24,4%)6 (14,3%)0,247Сахарный диабет 2 типа10 (38,5%)19 (23,2%)5 (11,9%)0,039Курение2 (7,7%)12 (14,6%)12 (28,6%)0,055Предшествующие эпизоды5 (19,2%)15 (18,3%)9 (21,4%)0,916Варикозная болезнь вен н/к3 (11,5%)23 (28,0%)12 (28,6%)0,205Хронические обструктивные6 (23,1%)25 (30,5%)9 (21,4%)0,5033 (11,5%)7 (8,5%)3 (7,1%)0,8204 (15,4%)9 (11,0%)4 (9,5%)0,751Срок от начала симптомовдо диагностики ТЭЛА, дниКоличество факторов рискаВТЭВТЭзаболевания легкихЯзвенная болезнь желудкаили 12-перстной кишкиОнкологическиезаболевания992.6.
Методы верификации диагноза у больных с предполагаемым ОКСМетоды, использовавшиеся для верификации диагноза у пациентов спредполагаемым ОКС, указаны в таблице 2.6.Таблица 2.6 – Лабораторно-инструментальные методы, применявшиеся дляверификации диагноза у больных с предполагаемым ОКС, n (%)Метод диагностикир*Вся выборкаКогорта 1Когорта 2(n=828)(n=236)(n=592)сТн I количественный653 (78,9%)236 (100%)417 (70,4%)<0,001сТн I качественный496 (59,9%)0496 (83,8%)<0,001вчТн I количественный204 (24,6%)204 (86,4%)0<0,001МВ-КФК780 (94,2%)227 (96,2%)553 (93,4%)0,140Электрокардиография828 (100%)236 (100%)592 (100%)1,0ЭхоКГ749 (90,5%)222 (94,1%)527 (89%)0,026447 (54%)155 (65,7%)292 (49,3%)4 (0,5%)4 (1,7%)051 (6,2%)16 (6,8%)35 (5,9%)Маркеры повреждениямиокарда:Визуализациякоронарного русла:КоронароангиографияМСКТ коронарных артерийАутопсия<0,0010,0060,640* – уровень значимости различий между пациентами когорты 1 и когорты 2.Основные изменения ЭКГ и их локализация, выявленные у обследованныхбольных при поступлении, представлены в таблице 2.7.В когорте 1 была бóльшая доля больных без подъема сегмента ST.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
