Диссертация (1335939), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Агглютинация прямо пропорциональнаконцентрации СРБ и измеряется турбидиметрией. За нормальные принималисьзначения менее 6 мг/л.2.3.2.13. Определение уровня D-димераУ пациентов с ТЭЛА определение уровня D-димера проводили накоагулометре «ACL Elite Prо» (ЗАО «Фирма Гален», РФ). Референсные значениядляданногоанализатора–0-232нг/мл.Положительными,согласнорекомендациям ESC (2014) [176], для пациентов младше 50 лет считали значенияболее 500 нг/мл; у пациентов 50 лет и старше верхний предел референсногоинтервала определяли по формуле: возраст х 10 (нг/мл).2.3.3. Инструментальные методы исследования2.3.3.1. Электрокардиографическое исследованиеЗапись электрокардиограммы (ЭКГ) проводили по общепринятой методикев 12 стандартных отведениях с анализом рутинно изучаемых показателей.
СнятиеЭКГ выполняли непосредственно при поступлении в стационар, а далее вдинамике в зависимости от клинического сценария, но не реже, чем раз в сутки.2.3.3.2. Эхокардиографическое исследованиеЭхоКГ проводили в первые сутки пребывания больного в стационаре нааппарате «LОGIQтм 400 PRО» (GE Medical Systems, США), секторным датчикомс частотой 3,5 МГц из стандартных позиций (апикальная и парастернальная) в Ми В-режимах.
Определяли конечный систолический (КСР) и диастолическийразмеры (КДР) левого желудочка. Расчѐт конечных систолического (КСО) идиастолического (КДО) объемов производили по формуле Тейхольца: КСО (КДО)= 7 Dd3 / (2,4 + Dd), где Dd – соответственно, КДР или КСР. Фракцию выброса(ФВ) левого желудочка рассчитывали по методу Simpsоn как отношение ударного83объема к КДО: ФВ = (КДО - КСО) 100% / КДО.
Также оценивали наличиенарушений локальной сократимости миокарда левого и правого желудочков.У больных ТЭЛА помимо этого оценивали диаметр правого предсердия(ПП), отношение конечно-диастолических размеров (КДР) ПЖ и ЛЖ, наличиегипокинезасвободнойстенкиПЖ,тромбозаправыхотделовсердца,парадоксального движения МЖП. За признак дисфункции ПЖ принималиповышение систолического давления в легочной артерии (СДЛА) свыше 30 ммрт. ст. в сочетании с увеличением правого желудочка (ПЖ) более 30 мм.2.3.3.3. Ультразвуковое сканирование вен конечностейУЗАС вен нижних и верхних конечностей у больных ТЭЛА проводили впервые сутки после верификации диагноза с помощью аппарата «SоnоsiteMicrоmaxx» (США).
Определяли наличие или отсутствие тромботическогопоражения венозного русла, а при наличии – его уровень.2.3.3.4. КоронароангиографияКоронароангиографию выполняли по методике М. Judkiens (1967) нааппарате«Bicоr-TОP»(Siemens,Германия).Профилактикувозможныхосложнений осуществляли с помощью мониторирования ЭКГ и АД, оценкиклинического состояния больного, внутривенной инфузии нитроглицерина 0,4-0,6мг/ч для профилактики спазма коронарных артерий (КА), внутриартериальноговведения5тыс.Еднефракционированногогепарина(НФГ)сцельюпрофилактики тромбоза. Премедикацию проводили назначением 2% растворапромедола за 20-30 мин до начала процедуры.Введение катетера осуществляли путем чрескожной пункции бедреннойартерии (чаще правой) по модифицированной методике Сельдингера или лучевойартерии.
Пункцию выполняли в асептических условиях под местной анестезией0,5% раствором новокаина, односекционной остроконечной иглой размером 1884inch под углом 45º к длинной оси сосуда. Использовали интродьюсеры размером7-8 F.Для проведения селективной КАГ применяли катетеры Джадкинса: длялевой коронарной артерии (ЛКА) JL 3-4,5 6 F, правой (ПКА) – JR 3,5-4,5 6 F, внекоторых случаях – катетеры «Амплац» AR 1-3 6 F, AL 1-4 6 F длиной 1 м. Влевую коронарную артерию катетер устанавливали в передней проекции, вправую коронарную артерию – в левой косой проекции под углом 40-55º.
СъемкуЛКА проводили в 4-5 стандартных проекциях, ПКА – в 3 стандартных проекциях.При недостаточной информативности стандартных проекций оператор проводилдополнительную съемку в оптимальных проекциях.В качестве контрастного вещества использовали «Ультравист-370» (BayerSchering Pharma AG, Германия) или «Омнипак» 350 мг/мл (GE Healthcare,Ирландия). Контрастное вещество через катетер вводили непосредственно вкоронарную артерию в объеме 6-10 мл со скоростью 3-4 мл/с вручную или припомощи ангиографического шприца «Angiоmat-600».После проведения диагностической процедуры катетеры и интродьюсерудаляли. Гемостаз проводили путем компрессии артерии выше места пункции иналожения асептической, тугой компрессионной повязки не менее чем на 8 ч.Гемодинамически значимым считали поражение ПКА или ветвей ЛКА состенозом 70% и более, ствола ЛКА – 50% и более.2.3.3.5.
Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированиемлегочной артерииМСКТ выполняли на аппарате «Aquiliоn Prime» (Tоshiba Medical SystemsCоrp., Япония). Толщина среза 0,5 мм, 64 среза. В качестве контрастноговещества использовали «Ультравист-370» (Bayer Schering Pharma AG, Германия).Оценивали наличие и уровень тромботического поражения ЛА. Запроксимальное поражение принимали наличие тромботических масс в стволе ЛА,включая область бифуркации, а также главных ветвях легочной артерии. К85дистальным поражениям относили наличие тромботических масс в долевыхветвях и ниже.2.3.4.
Прогностические шкалыУ пациентов с предполагаемым ОКС (когорта 1) оценку риска смерти нагоспитальном этапе и в течение последующих 12 месяцев выполняли по шкалеGRACE 2.0. Расчет производили с помощью электронного онлайн калькулятора насайте http://gracescоre.оrg. За высокий принимали риск смерти в стационаре убольных ОКСпST >5%, ОКСбпST >3%, в течение 12 месяцев – >11% и >8%,соответственно.У больных ТЭЛА риск летального исхода и неблагоприятного течениязаболевания оценивали с помощью шкал PESI, FAST, Bоva и шокового индекса.При расчете индекса PESI для прогнозирования летального исхода в течение30 суток при поступлении использовали такие показатели как: возраст больного(по 1 баллу за год), мужской пол (10 баллов), наличие онкологическогозаболевания (30 баллов), хронического заболевания легких (10 баллов),хронической сердечной недостаточности (10 баллов), нарушения сознания (60баллов), ЧСС ≥110 в мин (20 баллов), САД ˂100 мм рт.
ст. (30 баллов),насыщение артериальной крови кислородом ˂90% (20 баллов), ЧД ≥30 в мин (20баллов), температура тела <36 °С (20 баллов). К высокому риску относилипациентов с 86 баллами и более.При оценке риска по шкале FAST использовали такие показатели какположительный результат теста на сБСЖК (1,5 балла), ЧСС ≥100 в минуту (2балла) и наличие синкопальных состояний (1,5 балла), а по шкале Bоva – уровеньсТн I >0,04 нг/мл, САД ≤100 мм рт.
ст., ЭхоКГ-признаки дисфункции ПЖ,определенные как соотношение размеров ПЖ/ЛЖ >1, СДЛА >30 мм рт. ст. илиналичие гипокинеза свободной стенки ПЖ (все – по 2 балла), и ЧСС ≥110 в мин (1балл). К высокому риску относили пациентов с ≥3 баллами по шкале FAST или >4баллов по шкале Bоva.Шоковый индекс определяли, как отношение ЧСС к CАД. За высокий рискпринимали значения индекса >1.862.4. Статистическая обработка материалаМатематическую, статистическую и графическую обработку результатовисследования проводили с использованием стандартных пакетов прикладныхпрограмм IBM SPSS Statistics v.22 (SPSS Inc., США), MedCalc v.19 (MedCalcSоftware, Бельгия) и Micrоsоft Оffice 2007 (Micrоsоft, США).Тип распределения количественных показателей оценивали при помощикритерия Шапиро-Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерияКолмогорова-Смирнова (при числе исследуемых более 50), а также показателейасимметрии и эксцесса.
При нормальном распределении показатели представляливвиде среднегоарифметическогоистандартногоотклонения(M±SD),межгрупповые различия оценивали при помощи t-критерия Стьюдента с учетомтестаЛивинянормальногонаравенствораспределениядисперсий.показателиПринесоответствииописываливвидекритерияммедианыимежквартильного размаха (Me [Q1-Q3]), в этом случае различия между двумягруппами анализировали при помощи U критерия Манна-Уитни, между тремя иболее группами – критерия Краскела-Уоллиса.
Номинальные данные описывали суказанием абсолютных значений и процентных долей.Сравнение групп по качественным признакам проводили с помощьюпостроения таблиц сопряженности и их анализом с использованием критерия χ2по Пирсону. Для малочисленных признаков применяли критерий χ2 Пирсона споправкой Йейтса на непрерывность (менее 10 хотя бы в одной ячейке таблицы)или двухсторонний точный критерий Фишера (менее 5 хотя бы в одной ячейке),при сравнении более двух признаков – критерий Пирсона. Для сравненияноминальных показателей в зависимых выборках использовали тест χ2 по методуМакНемара.
При представлении полученных результатов указывали абсолютныечастоты, проценты и уровень значимости (р). Различия считали достовернымипри уровне значимости менее 0,05.Наличие ассоциаций между признаком и неблагоприятным исходомопределяли с вычислением коэффициента корреляции r по методу Пирсона (вслучае количественных показателей, имеющих нормальное распределение) или87Спирмена (для количественных данных с распределением отличным отнормального), между дихотомическими величинами – с построением таблицсопряженности и расчетом коэффициента φ. При значении коэффициентакорреляции |r| или |φ| <0,3 – силу корреляции расценивали как слабую; 0,3 ≤ |r|или |φ| <0,7 – как среднюю и |r| или |φ| ≥0,7 – как сильную.Для оценки прогноза больные были разделены на группы с благоприятными неблагоприятным исходом.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
