Диссертация (1335939), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Из 490случаев элевации сегмента ST, четыре являлись транзиторными. Среди 32пациентов с нарушениями внутрижелудочковой проводимости у 23 (71,9%)регистрировали блокаду ЛНПГ (из них 12 случаев расценены как остроразвившаяся блокада, у 11 больных она регистрировалась ранее), у 8 (25,0%) –артифициальныйжелудочковыйритм,в1случае(3,1%)деформацияжелудочкового комплекса была обусловлена синдромом Вольфа-Паркинсона-100Уайта.
У пациентов с неспецифичными изменениями ЭКГ – в 24 случаяхвыявляли инверсию зубца Т, в 1 – высокий «коронарный» зубец Т.Таблица 2.7. – Изменения на ЭКГ и их локализация у больных спредполагаемым ОКС, n (%)ЭКГ измененияр*Во всей выборкеКогорта 1Когорта 2(n=828)(n=236)(n=592)490 (59,2%)107 (45,3%)383 (64,7%)<0,00132 (3,9%)12 (5,1%)20 (3,4%)0,251158 (19,1%)57 (24,2%)101 (17,1%)0,02031 (3,7%)4 (1,7%)27 (4,5%)0,066117 (14,1%)56 (23,7%)61 (10,3%)<0,001– передняя стенка ЛЖ347 (41,9%)89 (37,7%)258 (43,6%)0,123– нижняя стенка ЛЖ250 (30,2%)57 (24,2%)193 (32,6%)0,017– задняя стенка ЛЖ75 (9,1%)11 (4,7%)64 (10,8%)0,006– боковая стенка ЛЖ296 (35,7%)62 (26,3%)234 (39,5%)<0,001– правый желудочек13 (1,6%)8 (3,4%)5 (0,8%)0,013– циркулярная7 (0,8%)3 (1,3%)4 (0,7%)0,413Элевация сегмента STПолная блокада ЛНПГ, либоритм желудочкового ЭКСДепрессия сегмента STВпервые выявленный зубец Qбез изменений сегмента STНеспецифичные измененияили их отсутствиеЛокализация ЭКГ изменений:* – уровень значимости различий между пациентами когорты 1 и когорты 2.Изолированные изменения в передней стенке ЛЖ отмечали в 167 (20,2%)случаях, в нижней – в 201 (24,3%), задней – в 11 (1,3%), боковой – в 44 (5,3%).
В256 (30,9%) случаях имевшиеся изменения соответствовали вовлечению в процесснескольких стенок ЛЖ и/или ПЖ.Помимо указанных в таблице 2.7. изменений, на ЭКГ при поступлениирегистрировали: фибрилляцию предсердий – в 65 (7,9%) случаях, желудочковуюэкстрасистолию – в 48 (5,8%), наджелудочковую экстрасистолию – в 17 (2,1%),атриовентрикулярную (АВ) блокаду 2-3 степени – в 23 (2,8%), признаки синдромаранней реполяризации желудочков – в 5 (0,6%), ритм из АВ-соединения и101трепетание предсердий – по 2 (0,2%) случая, синоатриальную блокаду 2 степени,наджелудочковую тахикардию и синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта – по 1(0,1%) случаю.ЭхоКГ в ходе госпитализации выполнено 749 (90,5%) пациентам.Нарушения локальной сократимости ЛЖ в виде зон гипо- или акинезии выявленыу 604 больных (80,6% от числа обследованных).
Участки дискинезии,характерные для аневризмы ЛЖ, наблюдали у 140 пациентов (18,7%). ФВ ЛЖсоставила 50% [44-59,5]. Умеренное снижение ФВ ЛЖ (40-49%) отмечали у 252(33,6%) больных, выраженное (менее 40%) – у 100 (13,4%).В течение первичной госпитализации 447 (54,0%) пациентам проведенаКАГ. В 8 (1,0%) случаях данные о состоянии коронарного русла получены изанамнеза на основании результатов КАГ, выполненной в предшествующиенесколько месяцев перед настоящей госпитализацией, еще 4 (0,5%) больнымпроводили МСКТ коронарных артерий с контрастированием. У 1 (0,1%) пациентапопытка проведения КАГ была неудачной из-за извитости и тяжелогоатеросклероза бедренных артерий. Поражение трех и более ветвей коронарныхартерий отмечено в 129 случаях (28,1%), двух коронарных сосудов – в 132(28,8%), одного – в 154 (33,6%). В 44 случаях (9,6%) гемодинамически значимогопоражения КА не выявлено.По данным КАГ окклюзия одной или нескольких КА выявлена у 222(49,8%) больных (в 194 (43,5%) случаях она расценена как острая, в 28 (6,3%) –как хроническая), субокклюзия – у 87 пациентов (19,5%), пристеночныйнеокклюзирующий тромбоз – у 21 (4,7%).
Наиболее часто поражения отмечали вбассейне ПМЖВ – в 288 (62,9% от числа обследованных) случаях и ПКА – в 245(53,5%). Гемодинамически значимые поражения ОВ выявлены у 174 пациентов(37,8%), промежуточной артерии – у 8 (1,7%), ствола ЛКА – у 25 (5,2%). Упациентов без значимого атеросклеротического поражения коронарного русла в24 (54,6%) случаях КА были интактны, у 8 (18,2%) больных наблюдалосьнеобструктивное поражение КА, у 7 (15,9%) – выраженный вазоспазм, в 3 (6,8%)102случаях выявлено замедление коронарного кровотока без стенотическогопоражения, в 2 (4,5%) – мышечные мостики.2.7.
Результаты верификации диагноза у больных с предполагаемым ОКСПо результатам обследования диагноз «инфаркт миокарда» был установлен569 (68,7%) больным (в том числе 137 – когорты 1 (58% пациентов от общегочисла в когорте) и 432 (73%) – когорты 2). Диагноз «нестабильная стенокардия»верифицирован у 183 (22,1%) пациентов (76 (32,2%) – в когорте 1 и 107 (18,1%) –в когорте 2). У 11 (4,7%) пациентов из когорты 1 и 28 (4,7%) когорты 2 в качествеокончательного диагноза определены другие заболевания сердечно-сосудистойсистемы, в том числе в 16 случаях установлен диагноз «гипертонический криз», в15 – «стенокардия напряжения», в 3 – декомпенсация ХСН, в 2 – расслоениеаорты и по 1 случаю пришлось на миокардит, постинфарктный кардиосклероз иФП.
В 37 (4,5%) случаях (у 12 (5,1%) больных в когорте 1 и у 25 (4,2%) – вкогорте 2) причиной болевого синдрома в грудной клетке являлась внесердечнаяпатология: в 19 – дорсопатия с корешковым синдромом, в 12 – патологияпищевода и/или желудка, в 3 – пневмония, по 1 – опухоль средостения, ХОБЛ исоматоформная дисфункция вегетативной нервной системы.2.8. Проведенное лечение больных с предполагаемым ОКСЛечение пациентов осуществляли в соответствии со стандартами оказаниямедицинской помощи в РФ, а также согласно действовавшим на тот моментроссийским и европейским рекомендациям по ведению больных ОКС с подъемоми без подъема сегмента ST [235, 253].Реперфузионная терапия проведена 471 (56,9%) больному.
Доля пациентов,прошедших реперфузионную терапию в обеих когортах практически неотличалась (55,9% и 58,9%, соответственно, р>0,05), однако, у пациентов первойкогорты по сравнению со второй в качестве метода реперфузии чаще выполнялиЧКВ и значительно реже – тромболитическую терапию (табл. 2.8).103Таблица 2.8 – Проведенная реперфузионная терапия у больных спредполагаемым ОКС, n (%)Вид реперфузионнойpВо всей выборкеКогорта 1Когорта 2(n=828)(n=236)(n=592)159 (19,2%)25 (10,6%)134 (22,6%)<0,001247 (29,8%)86 (36,4%)161 (27,2%)0,00980 (9,7%)30 (12,7%)50 (8,4%)0,061322 (38,9%)114 (48,3%)208 (35,1%)<0,00137 (4,5%)10 (4,2%)27 (4,6%)0,839терапииСистемный тромболизисЧрескожные коронарныевмешательства:Первичные ЧКВОтсроченные ЧКВВсе ЧКВ**Аортокоронарноешунтирование* – уровень значимости различий между пациентами когорты 1 и когорты 2.
** –двум пациентам когорты 1 и трем – когорты 2 отсроченные ЧКВ проводили послепервичных вмешательств.Из 159 больных, которым в качестве метода реперфузии был выбрансистемный тромболизис, 40 (25,2%) в ходе дальнейшей госпитализациипроведены спасительные или отсроченные ЧКВ, еще трем (1,9%) выполненоАКШ. В качестве тромболитического агента у 16 больных применялистрептокиназу (Белмедпрепараты, Беларусь), у 109 – альтеплазу (Актилизе,Bоehringer Ingelheim, Германия), у 28 – рекомбинантную проурокиназу (Пуролаза,Экспериментальное производство медико-биологических препаратов ФГБУ"РКНПК" Минздрава РФ), у 6 – тенектеплазу (Метализе, Bоehringer Ingelheim,Германия).
Тромболитическая терапия была расценена как эффективная (поснижению суммарной элевации сегмента ST на 70% и более от исходнойвеличины при ИМ нижней локализации, на 50% и более – при переднейлокализации) у 97 больных (61%), как неэффективная – у 62 (39%).Из247случаевпервичныхЧКВ–в36(14,6%)транслюминальная ангиопластика (ТЛАП), в 203 (82,2%)–выполненаТЛАП состентированием коронарных артерий, в 7 (2,8%) – прямое стентирование КА и в 1104случае (0,4%) – процедура была прекращена из-за безуспешности механическойреканализации. При проведении стентирования коронарных артерий в ходестационарного лечения 84 (31,2%) больным установлены стенты с лекарственнымпокрытием, 171 (63,2%) – голометаллические стенты, в 15 случаях (5,6%)имплантированы стенты обоих типов.
230 (85,1%) пациентам имплантировано поодному стенту, 40 (14,9%) – два стента и более. Осложнения ЧКВ отмечены в 44случаях (13,7% от числа процедур), в том числе диссекция КА – в 14 (4,3%),тромбоз стента – в 8 (2,5%), тяжелые кровотечения – в 8 (2,5%),контрастиндуцированная нефропатия – в 4 (1,2%), дистальная эмболия – в 3(0,9%), экстравазация, феномен nо-reflоw, ИМ, связанные с процедурой,безуспешная механическая реканализация, жизнеугрожающие нарушения ритма,компрессия боковых ветвей – по 2 (0,6%), летальный исход – в 1 (0,3%).
КровотокTIMI 3 восстановлен в 308 случаях (94,8%), TIMI 2 и 1 – по 3 (1,8%), в 11 случаях(3,4%) восстановить проходимость коронарных артерий не удалось.Медикаментозная терапия у больных с предполагаемым ОКС во всейвыборке, а также отдельно в когортах 1 и 2 представлена в таблице 2.9.Таблица 2.9 – Проведенная медикаментозная терапия у больных спредполагаемым ОКС, n (%)Группа препаратовp*Вся выборкаКогорта 1Когорта 2(n=828)(n=236)(n=592)Ацетилсалициловая кислота816 (98,6%)228 (96,6%)588 (99,3%)0,006Ингибиторы P2Y12 рецепторов626 (75,6%)223 (94,5%)403 (68,1%)<0,001Нефракционированный гепарин424 (51,5%)94 (40,6%)330 (55,7%)<0,001Низкомолекулярные гепарины300 (36,5%)63 (27,2%)237 (40%)<0,00165 (7,9%)45 (19,7%)20 (3,4%)<0,001н.д.39 (16,5%)н.д.–Бета-адреноблокаторы777 (93,8%)215 (91,1%)562 (94,9%)0,039Ингибиторы АПФ685 (82,7%)178 (75,4%)507 (85,7%)<0,00152 (6,3%)44 (18,6%)8 (1,4%)<0,001Антиагреганты:Антикоагулянты:ФондапаринуксОральные антикоагулянтыБлокаторы ангиотензиновых105рецепторовПетлевые диуретики183 (22,1%)67 (28,4%)116 (19,6%)0,006Антагонисты минерал-172 (20,8%)68 (28,8%)104 (17,5%)<0,001769 (92,9%)224 (94,9%)545 (92%)0,15078 (9,4%)22 (9,3%)56 (9,5%)0,952кортикоидных рецепторовСтатиныАнтиаритмические средства* – уровень значимости различий между пациентами когорты 1 и когорты 2.Обращает на себя внимание более частое применение ингибиторов P2Y12рецепторов, фондапаринукса, блокаторов рецепторов к ангиотензину II идиуретиков, и более редкое назначение ацетилсалициловой кислоты, НФГ инизкомолекулярных гепаринов, бета-блокаторов и ингибиторов АПФ у пациентовкогорты 1 по сравнению с когортой 2.2.9.
Проведенное лечение пациентов с ТЭЛАЛечение больных ТЭЛА осуществлялось в соответствии со стандартамиоказания медицинской помощи в РФ и действовавшими российскими иевропейскими рекомендациями [6, 176].В течение стационарного периода системный тромболизис выполнен 44больным ТЭЛА (29,3%). Двум пациентам (1,3%) в связи с рецидивом ТЭЛАпотребовалосьповторноепроведениеТЛТ.Использовалиследующиетромболитические агенты: альтеплаза (Актилизе, Bоehringer Ingelheim, Германия)– в 25 случаях (54,3%), урокиназа (Урокиназа медак, Green Crоss Cоrp.,Республика Корея) – 16 (34,8%), тенектеплаза (Метализе, Bоehringer Ingelheim,Германия) – в 5 (10,9%). В одном случае (0,7%) пациентке с рецидивомзаболевания выполнена эндоваскулярная эмболэктомия.Антикоагулянтную терапию в различных схемах проводили 149 пациентам(99,3%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
