Диссертация (1335939), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Для сравнения частот различных вариантов исхода внесвязанныхгруппахвычислялиотносительныйриск(ОР)вслучаяхпроспективного наблюдения или отношение шансов (ОШ) – при наблюдениях«случай-контроль», c определением 95% доверительного интервала (ДИ).При построении моделей прогностической значимости признаков вопределении течения и исхода заболевания использовали метод бинарнойлогистической регрессии с графическим отображением в виде RОC-кривых соценкой показателя площади под кривой AUC (Area Under Curve).
Качествомодели оценивали, как отличное при показателе AUC 0,9-1,0, очень хорошее – при0,8-0,9, хорошее – при 0,7-0,8, среднее – при 0,6-0,7 и неудовлетворительное – при0,5-0,6. На основании коэффициентов логистической регрессии была разработанабалльная шкала, с помощью RОC-анализа выбраны оптимальные пороговыеуровни отсечения для различных конечных точек.
Статистическая значимостьполученных уровней исследована с использованием критерия χ2 по Пирсону.Также определяли чувствительность, специфичность и силу корреляционнойсвязи с неблагоприятным исходом.Для сравнения изучаемых маркеров повреждения миокарда, те из них,которые определяли количественно, преобразовывали в качественные (бинарные).Результаты ниже значимых уровней для диагностики ИМ расценивали какотрицательные, выше диагностических уровней – как положительные. Всерезультатыопределениямаркеровповреждениямиокардаразделялинаследующие группы: истинно положительные (ИП) – положительные результаты определениямаркера у больных с верифицированным ИМ;88 истинно отрицательные (ИО) – отрицательные результаты определениямаркера у больных без ИМ; ложноположительные (ЛП) – положительные результаты определениямаркера у больных без ИМ; ложноотрицательные (ЛО) – отрицательные результаты определениямаркера у больных с верифицированным ИМ.Для оценки диагностической эффективности исследуемых качественныхтестов на содержание сБСЖК и других маркеров повреждения миокардаиспользовали показатели: чувствительность (Se) – доля положительных результатов теста у больныхИМ, рассчитывалась по формуле: Se = (ИП / ИП + ЛО) х 100%; специфичность (Sp) – доля отрицательных результатов теста у больных безИМ, рассчитывалась по формуле: Sp = (ИО / ИО + ЛП) х 100%; диагностическая точность (ДТ) – доля истинно положительных и истинноотрицательных результатов среди всех результатов теста, рассчитывалась поформуле: ДТ = (ИП + ИО / n) х 100%, где n – количество проведенныхтестов; положительная прогностическая значимость (ППЗ) – вероятность того, чтобольные с положительным результатом теста действительно имеют ИМ,рассчитывалась по формуле: ППЗ = (ИП / ИП + ЛП) х 100%; отрицательная прогностическая значимость (ОПЗ) – вероятность того, что убольных с отрицательным результатом теста действительно нет ИМ,рассчитывалась по формуле: ОПЗ = (ИО / ИО + ЛО) х 100%.При описании диагностических характеристик указывали 95% ДИ,определявшийся по модифицированному методу Вальда.Сравнение диагностической ценности тестов также осуществляли спомощью RОC-анализа и оценкой показателя AUC (площади под кривой).Сопоставление показателей AUC проводили по методике, предложенной E.R.DeLоng с соавторами (1988) [113].89Показатели диагностической эффективности оценивали в целом длякаждого из маркеров, а также в зависимости от времени, прошедшего от началаклинических проявлений (в интервалах 1-3 ч, от 3 до 6 ч и от 6 до 24 ч), и типаизмененийЭКГ.Длямаркеров,которыеизмерялисерийно,оценкудиагностических характеристик проводили по результатам первых значений,определенных при поступлении в стационар.Для оценки эффективности внедрения в диагностический алгоритм приОКС качественного определения сБСЖК выполнен клинико-экономическийанализ.
Анализ осуществляли в соответствии с отраслевым стандартом «Клиникоэкономические исследования. Общие положения» ОСТ 91500.14.0001-2002(Приказ Минздрава России от 27 мая 2002 г. № 163), а также с учетом требованийнационального стандарта Российской Федерации ГОСТ Р 56044-2014 «Оценкамедицинских технологий. Общие положения». Расчет затрат основан на стандартемедицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда (приказМинздравсоцразвития РФ от 6 сентября 2005 года № 548). Экономические потериот госпитализации пациентов без ИМ в моделируемой группе рассчитывалиисходя из затрат на выявление 1 случая ИМ с помощью различных тестов(маркеров) и их комбинаций.
Затраты на единицу эффективности оценивали покоэффициенту эффективности затрат (cоst-effective ratiо, CER), которыйопределяли по формуле: CER = (DC + IC) / Ef, где CER – затраты, приходящиесяна единицу эффективности; DC – прямые затраты; IC – непрямые затраты; Ef –эффективность, за которую при расчетах принимали показатель диагностическойточности соответствующего теста (маркера).
При расчете затрат принимали вовнимание только стоимость соответствующих диагностических тестов, допуская,что остальные прямые и непрямые затраты одинаковы. Для определенияэффективности совместного определения маркеров использовали формулуБайеса: P (A│B) = (P (B|A) × P(A)) / (P(B)), где Р(А) – априорная вероятностьгипотезы A; Р(А|В) – вероятность гипотезы A при наступлении события B(апостериорная вероятность); Р(В|А) – вероятность наступления события B приистинности гипотезы A; Р(В) – полная вероятность наступления события B. Для90рассматриваемых случаев Р(А|В) – вероятность наличия ИМ при положительномрезультате теста; Р(А) – вероятность наличия ИМ при поступлении пациента спредполагаемым диагнозом ОКС; Р(В|А) – вероятность положительногорезультата теста при наличии ИМ (истинно положительные результаты); Р(В) –вероятность любого положительного результата.Также рассчитывали экономическую выгоду от выявления дополнительныхслучаев госпитализации с «ложным» диагнозом пациентов с ОКС и суммарныйэффект от снижения числа таких госпитализаций в моделируемой группе присовместном определении сБСЖК и сердечных тропонинов.2.5.
Клиническая характеристика больных2.5.1. Характеристика больных с предполагаемым ОКСОсновные демографические и анамнестические характеристики больных вовсей выборке и отдельно в когортах 1 и 2 представлены в таблице 2.2.Когорты пациентов с предполагаемым ОКС были сопоставимы побольшинствудемографическихисключениемчастотыианамнестическихпредшествующейстенокардиихарактеристик,занапряженияигиперхолестеринемии в анамнезе, которые чаще отмечались в когорте 2, а такжехронических заболеваний почек и проводившегося ранее хирургического леченияИБС с большей частотой встречавшиеся в когорте 1.В общей выборке 34 больных (4,1%) были младше 40 лет, 306 (37%) – ввозрасте 40-59 лет, 408 (49,2%) – 60-79 лет и 80 (9,7%) – 80 лет и старше.При поступлении недостаточная масса тела отмечалась у 3 больных (0,4%),нормальная – у 165 (19,9%), избыточная – у 391 (47,4%).
Ожирение 1 степенивыявлено у 202 (24,4%) больных, 2 степени – у 57 (6,9%), 3 степени – у 8 (1%).Время от начала болевого синдрома до поступления в стационар составилово всей выборке – 5,0 ч [2,0-9,0], в когорте 1 – 4,35 ч [2,8-7,0], когорте 2 – 6,0 ч[2,0-9,0] (р=0,128).91Таблица 2.2 – Демографическая и анамнестическая характеристика больныхс предполагаемым ОКС (n (%), Ме [Q1–Q3])Характеристикаp*Вся выборкаКогорта 1Когорта 2(n=828)(n=236)(n=592)Возраст, лет63 [53-73]63 [55-73]62 [53-73]0,274Женский пол296 (35,7%)80 (33,9%)216 (36,5%)0,483Перенесенный ИМ228 (27,5%)71 (30,1%)157 (26,5%)0,300Стенокардия напряжения368 (44,4%)75 (31,8%)293 (49,5%)<0,001Артериальная гипертензия673 (81,3%)200 (84,7%)473 (79,9%)0,107Предшествующие ЧКВ80 (9,7%)37 (15,7%)42 (7,1%)<0,001Перенесенное АКШ15 (1,8%)10 (4,2%)5 (0,8%)0,003153 (18,5%)42 (17,8%)111 (18,8%)0,750Фибрилляция предсердий127 (15,3%)45 (19,1%)83 (14,0%)0,070Курение311 (37,6%)82 (34,7%)229 (38,7%)0,291Ожирение267 (32,2%)86 (36,4%)181 (30,6%)0,104Сахарный диабет 2 типа162 (19,6%)44 (18,6%)118 (19,9%)0,67433 (4%)8 (3,4%)25 (4,2%)0,722269 (32,5%)56 (23,7%)213 (36%)<0,001Перенесенный инсульт/ТИА80 (9,7%)28 (11,9%)52 (8,8%)0,176Хронические бронхолегочные90 (10,9%)21 (8,9%)69 (11,7%)0,250183 (22,1%)44 (18,6%)139 (23,5%)0,13172 (8,7%)34 (14,4%)38 (6,4%)<0,00185 (10,3%)25 (10,6%)60 (10,1%)0,84544 (5,3%)12 (5,1%)32 (5,4%)0,853Онкологические заболевания24 (2,9%)10 (4,2%)14 (2,3%)0,148Анемия46 (5,6%)16 (6,8%)30 (5,1%)0,332Хроническая сердечнаянедостаточностьАтеросклероз периферическихартерийГиперхолестеринемиязаболеванияХронические заболевания ЖКТЗаболевания почек имочевыводящих путейЗаболевания опорнодвигательного аппаратаЗаболевания щитовиднойжелезы* – уровень значимости различий между пациентами когорты 1 и когорты 2.92ЧСС при поступлении составляла 75 [65-88] ударов в минуту, в том числе у96 больных (11,6%) отмечалась брадикардия (<60 в мин), у 186 (22,5%) –тахикардия (≥90 в мин).
САД соответствовало 135 [120-150] мм рт. ст., ДАД – 80[70-90] мм рт. ст. Артериальная гипотензия (САД <90 мм рт. ст.) выявлена у 13пациентов (1,6%), АГ (АД ≥140/90 мм рт. ст.) – у 373 (45%).Признаки острой сердечной недостаточности (ОСН) при поступлениинаблюдались у 171 (20,7%) больного, из них в 103 случаях (12,4% от всейвыборки) они соответствовали II ФК, в 20 (2,4%) – III ФК, 48 (5,8%) – IV ФК.2.5.2. Распределение больных с предполагаемым ОКС на группы ихарактеристика группПроведен анализ клинических характеристик объединенной выборкибольных обеих когорт в зависимости от формы предполагаемого ОКС – сподъемом или без подъема сегмента ST ЭКГ и времени, прошедшего от началаболевого синдрома (1-3 ч, свыше 3 до 6 ч, больше 6 до 24 ч).Группа больных с предполагаемым ОКСпST, помимо непосредственнослучаев элевации сегмента ST, включала пациентов с наличием полной блокадыЛНПГ, желудочковым ЭКС и впервые выявленным зубцом Q без измененийсегмента ST.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
