Диссертация (1335923), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Синовиальные складки обычно находятся в парапателлярных отделах ВЗ.Часто в медиальной его части в норме можно видеть складку из СО (необходимо помнить осуществовании этой складки и дифференцировать ее от патологических гипертрофированныхскладок) [220]. В верхней части поля зрения при ориентации световода снизу вверх постепеннопоявляется суставная поверхность НК.
При осмотре ПФС оценивается расположение НК присгибании сустава до 140о. При постепенном выведении артроскопа из-под НК его конецстановится свободным. Далее артроскоп переводится в медиальный отдел сустава. Коленосгибают до 90-140° и производят осмотр внутреннего отдела сустава. В передневнутреннемотделе сустава визуализируется часть ЖТ и передний рог ММ. В центре поля зрения ММверхней и нижней поверхностью (пластинкой) встречается с нагружаемыми СП внутреннегомыщелка БК и ББК. Вводя артроскоп глубже и одновременно выпрямляя конечность, можновидеть тело ММ и часть заднего рога. Остальная часть заднего рога, где мениск заканчивается ввиде полукруга или петли, визуализируется при введении артроскопа в межмыщелковоепространство. Для полного осмотра ГХ мыщелка БК необходимо постепенное сгибание иразгибание КС в пределах 90-140°.Иногда, вследствие отражения световых лучей, образуется тень на СП внутреннегомыщелка БК, что ошибочно оценивают, как изъязвление ГХ или начальные проявления болезниКенига.
Для уточнения необходимо изменить положение артроскопа или угол сгибания КС, атакже провести пальпацию сомнительных зон щупом. При сгибании до 90-100° артроскоппродвигают так, чтобы его конец находился в центре сустава, затем направляют вмежмыщелковое пространство. В поле зрения появляется арка, в центре которой видна ПКС,которая имеет вид пирамиды. Связка пальпируется щупом, особенно тщательно проксимальнаяеё часть, т.к.
нередко встречается субсиновиальный проксимальный разрыв без дислокацииповреждённого фрагмента, что без пальпации определить невозможно. ЗКС полностью невидна, так как дистальная её часть закрыта ПКС. Для определения целостности ЗКС, голеньсмещается кзади, при этом её целостность и натяжение контролируется щупом. Принаправлении артроскопа внутрь и кзади видны латеральная поверхность медиального мыщелкаБК и край заднего рога ММ.
При сгибании КС под углом 90-100° артроскоп направляют внаружныйотделсуставапоходуСЩ,дистальнаятретьголенипомещаетсянапротивоположную ногу. Если этого сделать не удаётся, то артроскоп вводится снова в ВЗ,затем, одновременно сгибая голень и подтягивая артроскоп на себя, плавно переводят его в71наружный отдел сустава через наружный боковой канал. Когда это сложно выполнить,артроскопвводят через антеро-медиальный доступ.При сгибании КС на 80-140° можноосмотреть ЛМ, в заднем роге которого существует нормальное анатомическое отверстие, гдепроходит сухожилие подколенной мышцы, что нужно всегда помнить и различать с истиннымповреждением. В переднелатеральном отделе сустава виден свободный край ЖТ, приувеличении которого визуализация ПКС и ЛМ затруднена.
При осмотре наружного отделасустава виден ГХ наружного мыщелка БК и ББК, который можно детально рассмотреть присгибании и разгибании КС.Данныеартроскопическойдиагностикификсировалисьвпротоколеоперациимедицинской карты стационарного больного и на видеозаписи.Протокол АС КС № ...Ф.И.О. пациента:Контактный телефон:Дата рождения:Адрес:Дата и время операции:Место работы:Анестезия:Предварительный диагноз:Артроскопический диагноз:Описание операции.Анестезия адекватная. После обработки кожных покровов растворами антисептиков черезантеролатеральный порт в полость сустава введён 30° артроскоп, через антеромедиальный портвведён щуп.При ревизии сустава определяется: (артроскопическая картина)Синовиальная оболочка: без патологии, гипертрофирована.
Цвет: норма, гиперемия,бурый, жёлтый, чёрный. Ворсины: атрофированные, гипертрофированные (нитевидные,древовидные,булавовидные).Включения:кровоизлияния,микрокристаллы, ганглий, полип, инородные частицы;фибрин,хондроматоз,их локализация: верхний, боковыезавороты, передний отдел, генерализованный. Паннус; спайки. Синовиальные складки: МПС нет, гипертрофированная, склерозированная, фенестрированная, признаки ущемления есть, нет.ИПС - нет, полная, неполная, гипертрофированная, ущемления есть, нет. ННП – нет, полная,неполная (фенестрированная, остаточная медиальная наднадколенниковая складка, латеральнаявертикальная хорда).Надколенник: расположение - нормальное, латеральный или медиальный подвывих (1, 2,3 степени), гиалиновый хрящ - повреждение полное (отслойка с дефектом, неполное(лоскутное, трещина, звёздчатое), хондромаляция 1, 2, 3, 4 степени по Outerbridg; локализация –медиальная или латеральная фасетки, основание, верхушка, гребень, медиальный илилатеральный край.Суставные поверхности мыщелков бедра, большеберцовой кости: гиалиновый хрящ -72повреждение полное (отслойка с дефектом до кости), неполное (лоскутное, трещина,звёздчатое), хондромаляция 1, 2, 3, 4 степени по Outerbridg; экзостозы, их локализация –нагружаемая или ненагружаемая зона, сегмент.Медиальный мениск: не виден, частично или полностью удалён (отсутствует), разрыв(горизонтальный, продольный, поперечный, полный или неполный, «ручка лейки», «клювпопугая», лоскутный, сложный, дегенеративный); локализация разрыва (задний рог, тело,передний рог, сочетание…), наличие дислокации повреждённой части, участие в артикуляции иконфликт с суставными поверхностями.ПКС: не видна, аплазия, разрыв: свежий или застарелый; полный или неполный(артеромедиальный или постеролатеральнй пучок); тип разрыва: проксимальный неполный санатомичным расположением, полный с подпаиванием культи к ЗКС или её дислокацией, напротяжении (интрасиновиальный с разволокнением и/или удлинением), дистальный, отрывнойперелом ММВ, связка лизирована; форма свободной культи: «концы швабры», булавовиднаякультя; трансплантат ПКС состоятелен или не состоятелен; «cyclop» - синдром есть или нет.ЗКС: не видна, аплазия, разрыв: свежий, застарелый; полный, неполный; тип разрыва:проксимальный, на протяжении (интрасиновиальный с разволокнением и/или удлинением),дистальный, отрывной перелом ММВ, связка лизирована;Латеральный мениск: не виден, частично или полностью удалён (отсутствует),дискоидный, разрыв (горизонтальный, продольный, поперечный, полный или неполный, «ручкалейки», «клюв попугая», лоскутный, сложный, дегенеративный); локализация разрыва (заднийрог, тело, передний рог, сочетание…); наличие дислокации повреждённой части, участие вартикуляции и конфликт с суставными поверхностями.Сухожилие подколенной мышцы: без патологии, отсутствует (повреждение свежее илизастарелое).Внутрисуставные тела: хрящевое, костно-хрящевое, костное, фрагмент остеохондральногоперелома, фрагмент хондрального перелома, инородноемедиальный,латеральныйзаворот,заднемедиальный,тело.
Локализация: верхний,заднелатеральныйотдел,межмыщелковое пространство, под мениском, в канале подколенной мышцы. Фиксация:свободное, на длинной тонкой ножке, на коротком широком основании, сращено с костью.Количество: 1, 2, 3, множество. Размер: …Выполнено (хирургическое эндоскопическое пособие), промывание физиологическимраствором. Швы на проколы. Асептическая повязка.Операционная бригада: хирург…, ассистент…, операционная сестра…, анестезиолог…,анестезистка…Важной формой регистрации данных АС являются видеопротоколы, которые в73сомнительныхвнутрисуставнойситуацияхпозволяютпатологии,ретроспективносравниватьструктурныепроводитьвизуальнуюизмененияприоценкуповторныхвмешательствах. Наиболее важные и интересные АС находки представлены в виде фотографий,которые выполнялись с помощью цифрового фотоаппарата Canon ixus 55 c экранавидеомонитора.Мы использовали видеомагнитофон Panasonic с фиксацией стоп-кадра.Необходимо отметить, что эффективность АС диагностики зависит от квалификации иопыта специалистов, проводивших исследование, а также от индивидуальных анатомическихособенностей КС.
В связи с тем, что АС выполнялась одним и тем же специалистом, а также сосложностью верификации ошибок АС диагностики, в нашем исследовании возможностьвозникновения АС ошибки минимизировалась, поэтому не учитывалась.2.4 Метод взаимодействия (принцип обратной связи) специалистовКроме артроскопической верификации данных УЗИ мы применяли принцип обратнойсвязи специалистов, который заключался в:1) само и взаимообучении специалистов (доктор лучевой диагностики изучалспециализированную литературу по диагностической АС, семиотике и классификацииповреждений ВСС КС, видеоматериалы проведения АС с целью истинного представлениявозможной анатомической картины внутрисуставных повреждений с последующей правильнойих лучевой интерпретацией.
Артроскопист изучал литературу по УЗД, чтобы понимать, какконкретный вид повреждения ВСС КС может быть описан в протоколе УЗИ на «лучевом»языке. Также специалисты присутствовали во время проведения исследований друг у друга);2) совместном анализе данных АС и УЗИ, выяснении и устранении возможных причин ихнесоответствия («Почему произошло несоответствие данных? Может я где-то ошибся?» Толькоответив на эти вопросы оба специалиста поймут тонкости и оптимизируют диагностическуюэффективность проводимого ими исследования);3) внесение дополнений и изменений в протоколы УЗИ в соответствии с классификациямиповреждений отдельных ВСС (рис. 16).ДокторУЗИВзаимообучение,выяснение и устранениевозможных причиннесоответствия данныхУЗИ и АСДокторАСРисунок 16.
Метод взаимодействия (принцип обратной связи) специалистов.742.5 Методы обработки результатов исследованияВсе наши наблюдения разделены на 4 группы.Распределение наблюдений по группам проводилось случайным образом по временномупринципу (по очерёдности их выполнения (проведения).1 группа – первые 100 исследований КС (правых - 51, левых – 49) у 98 пациентов (42мужчины и 56 женщин), из них 1 пациент оперирован на обоих КС и 1 пациентка повторнооперирована по поводу рецидивирующего синовита.2 группа - следующие 100 исследований КС (правых - 53, левых - 47) у 98 пациентов (57мужчин и 41 женщина), из них 1 пациент оперирован дважды по поводу повторной травмы и 1пациентка оперирована на обоих КС.3 группа - следующие 100 исследований КС (правых - 49, левых – 51) у 97 пациентов (32мужчины и 65 женщин), из них 3 пациента оперированы на обоих КС.4 группа - следующие 100 исследований КС (правых - 57, левых – 43) у 99 пациентов (42мужчины и 57 женщин), из них 1 пациент оперирован дважды на одном КС по поводуповреждения ПКС и АНММБ.Для оценки диагностической эффективности УЗ визуализации патологии ВСС КС мыпровели сравнительный анализ протоколов УЗИ с данными АС (рис.
17). Анализ данныхпроводился дифференцированно, по отдельности для каждой ВСС КС.Рисунок 17. Сравнение данных УЗИ и АС.В каждой группе исследования по итогам сравнения данных УЗИ и АС мы распределилирезультаты сравнения в группы соответствия и несоответствия. Если при сравнительной оценкеАС и УЗ картины патологических изменений ВСС данные совпадали, то мы относили этотрезультат в группу соответствия. В группах соответствия мы дифференцировали истинно75положительные (ИПР) от истинно отрицательных результатов (ИОР) УЗИ. Результат УЗИ мысчитали истинно положительным в наблюдениях, где патология, выявленная при УЗИ былаподтверждена при АС.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
