Диссертация (1335923), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Клиническая картина зависела от локализации ивида повреждений, времени, прошедшего от момента получения травмы или началазаболевания до обращения за медицинской помощью. Учитывался механизм травмы,определялась локализация патологических изменений, выраженность и динамика болевогосиндрома в процессе обследования и/или лечения. При исследовании ортопедического статусаоцениваласьпоходка,поза,определяласьлокальнаягипертермияиболезненностьпараартикулярных тканей, амплитуда пассивных и активных движений, проводилисьспециальные клинические функциональные нагрузочные тесты для выявления поврежденийменисков, связок, а также нестабильности и функциональной недостаточности КС (вальгус,варус - тест, тест болезненности фасеток и крепитации надколенника, тест Чаклина, тест57заднего провисания и заднего смещения голени, pivot shift тест, симптомы Mc Murrey, Байкова,Штеймана, лестницы, ладони, смещения точки вращения, переднего и заднего выдвижногоящика, Lachman и т.д.) в сравнении с противоположной стороной.2.2 Лучевые методы исследования2.2.1 Рентгенологическое исследованиеРентгенография КС проводилась перед АС вмешательством в разных клиниках наразличных рентгенодиагностических комплексах с использованием стандартных методикисследования.
При патологии НК дополнительно выполнялись рентгенограммы в аксиальнойпроекции.При рентгенографии КС в прямой проекции пациент располагался на спине с вытянутыминогами, сагиттальная плоскость стоп была расположена перпендикулярно к плоскости стола.Центральный пучок рентгеновского излучения направлялся отвесно на проекцию СЩ, котораяпри вытянутой ноге находится 1,5-2 см ниже нижнего полюса НК, легко прощупываемого подкожей [98].Для рентгенографии КС в боковой проекции пациент располагался лежа на боку, при этомисследуемая конечность была слегка согнута и наружной поверхностью прилежала к плоскостистола.
Противоположная конечность согнута в коленном и тазобедренном суставах и приведенак животу, либо разогнута и отведена кзади. Пучок рентгеновского излучения направлялсяотвесно на внутреннюю поверхность КС [98].При выполнении аксиального снимка пациент лежит на животе, кассета уложена на столпод максимально согнутое колено. Центральный луч рентгеновского излучения идет отвесно напередний отдел сустава в проекцию ПФС.2.2.2 Ультразвуковое исследованиеПеред госпитализацией для проведения АС амбулаторно всем пациентам выполнялосьУЗИ КС.
Предварительная подготовка КС для УЗ сканирования не проводилась.Для проведения УЗИ КС использовались УЗ машины высокого класса:1) цифровая УЗ система EnVisor (Philips, Голландия), оснащенная технологиямицифрового формирования луча, точечной фокусировки, технологией получения оптимальногоизображения тканей, режимом тканевой гармоники. При проведении УЗИ на данном аппаратеприменялся линейный мультичастотный датчик от 3 до 12 МГц с использованием разныхчастот в зависимости от конституции пациента и глубины расположения исследуемой58структуры; использовалась серошкальная визуализация, импульсноволновая, цветовая иэнергетическая допплерография.
При получении УЗ изображений сухожилий и мышц в Врежиме с помощью цветового допплеровского картирования определялось наличие сосудов ввизуализируемых структурах. В режиме энергетического допплеровского исследованиявизуализировалисьсосудысминимальнымискоростямикровотока,спомощьюимпульсноволновой допплерографии дифференцировались сосуды с артериальным и венознымспектрами кровотока [98].2) цифровая УЗ диагностическая система Acuson Aspen (Acuson, США), оснащеннаяаппаратно-программными средствами для поддержки режима NTHI, функции внутреннегоконтрастного насыщения структур и тканей с сохранением высокого детального разрешенияDELTA, формата повышенного разрешения RES с увеличением зоны интереса, режима энергииотраженного доплеровского сигнала, спектрального допплера с повышенной проникающейспособностью для регистрации глубоких и слабых потоков. Исследования проводилимультичастотным линейным широкополосным датчиком в диапазоне частот 5-7 МГц.Использовались технические параметры сканирования, заложенные в программе дляисследования костно-мышечной структур УЗ аппаратов Acuson Aspen и Philips EnVisor [98].Соблюдались основные принципы УЗ визуализации: системности, стандартизации доступов визуализации (исследования в определеннойпоследовательности стандартных сканов-срезов); технологичностиполипозиционностииметодологиирасположения(исходяизультразвуковогопринциповдоступа,полипроекционности,параллельностииперпендикулярности расположения датчика к исследуемому органу, области, зоне интереса); симметричности (обязательного сопоставления ультразвуковой картины с аналогичнымиотделами, структурами контралатерального сустава); функциональности(необходимостииобязательностипроведениянекоторыхфункциональных проб); динамического наблюдения - сопоставления,анализе структурных измененийсоставляющих сустава в динамике (в острый период при повреждении сустава, гемартрозе,обострении синовита очень часто визуализации мешают отек мягких тканей, болевой синдром,вынужденное положение конечности).Методика ультразвукового исследования.УЗИ КС проводилось на основе методик, предложенных А.В.
Зубаревым (2002), Е.М.Ермак (2005), Eugene G. Mc Nally (2005), А.Р. Зубаревым (2006) [62,79,80,371].Для визуализации структур КС использовались 4 доступа (передний, задний, медиальный,латеральный) с применением продольной и поперечной проекций.59ИзпереднегодоступаоцениваетсясухожилиеЧГМБ,переднийзаворот,НК,инфрапателлярная сумка, ЖТ Гоффа, ПКС.При заднем доступе визуализируются сосудисто-нервный пучок подколенной ямки,медиальная и латеральная головки икроножной мышцы, дистальная часть волокон сухожилияполуперепончатой мышцы, задний рог ММ и ЛМ, дистальные отделы прикрепления ПКС иЗКС [98].Медиальный доступ обеспечивает визуализацию ББС, тела ММ, медиального боковогоканала.При использовании латерального доступа можно лоцировать дистальный отдел фасциибедра, сухожилие подколенной мышцы, МБС, сухожилие двуглавой мышцы бедра, тело ЛМ,латерального бокового канала.Исследование начинается в положении пациента лежа на спине при разогнутом суставе влатеральных отделах супрапателлярной зоны с оценкой состояния СО, наличия и характеравнутрисуставного выпота.Для объективной оценки выпота в полости сустава применяется латеральная и медиальнаяпарапателлярная проекции, приём с напряжением ЧГМБ и сгибанием стопы для натяжениязадней группы мышц.
Этот прием позволяет выявлять любое количество выпота и получатьотчетливое изображение СО. В норме в ВЗ СЖ либо отсутствует, либо можетвизуализироваться ее физиологическое количество [98].При наличии внутрисуставного выпота в медиальном поперечном парапателлярном сканехорошо видна МПС.ОбращаетсявниманиенасостояниесухожилияЧГМБ,атакжемедиальногопарапателлярного сухожильного растяжения.Для оценки состояния медиальной фасетки НК применяется дополнительная проекция продольный косой медиальный парапателлярный скан, проходящий через всю фасетку сполучением ее характерного округлого среза.Продолжаетсяисследованиевлатеральномпродольномбоковомдоступе,последовательно переходя через инфрапателлярную зону в медиальный продольный боковойдоступ - второй по диагностической значимости.
При этом оценивается состояние боковыхсвязок, менисков, выраженность остеофитоза, структура ЖТ, ССН, наличие выпота винфрапателлярной сумке.Сканирование менисков проводится в боковых продольных доступах. Основной УЗориентир - СЩ, в которой определяется треугольный поперечный срез мениска.Для оценки УЗ структуры менисков применяется полипозиционное многоплоскостноесканирование в сагиттальной, фронтальной, аксиальной и косых плоскостях.
Кроме того,60исследованиедополняетсянебольшимикачательнымидвижениями,споследующим«неподвижным стоянием» датчика над исследуемым объектом, находящимся в фокусной зоне.В этом случае лучше лоцируется краевая зона мениска. Анализируется степень эхогенностивизуализируемойчастимениска,дифференциацияотносительноГХ;однородность,наличие,зернистость;протяженность,четкостьконтуровлокализациюидефектов(фрагментации); наличие включений (кальцинации), дополнительных границ раздела сред,сосудистых сигналов [98].При УЗИ нормальный мениск треугольной формы с вершиной, обращенной вглубь СЩ,эхоплотный со снижением эхогенности ближе к краевой зоне, однородный, мелкозернистый, счеткими границами,ровным контуром, аваскулярный в режимах ЦДК, ЭК.
Характернойособенностью УЗ архитектоники центральной и внутренней зон мениска является равномерноераспределение «зерен» средней и высокой эхогенности с умеренным преобладанием последних[98]. Эта структура соответствует аваскулярной, или «белой» зоне мениска. Периферическая,васкуляризированная, паракапсулярная, «красная» зона мениска не имеет четких границ ипредставляет собой зернисто-тяжистый субстрат, в котором доминируют высокоэхогенныезерна и тяжи.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
