Диссертация (1335923), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Местная анестезия отличается простотой ибезопасностью, а также отсутствием необходимости участия анестезиолога. Но она непозволяет выполнять реконструктивных операций на костях, связках и капсуле сустава; приинфильтрации анестетиком параартикулярных тканей могут возникнуть затруднения ввизуализации переднего отдела сустава.
Иногда возникают сложности, связанные сзатруднениями релаксации мышц бедра пациентом. Несмотря на это, в клинике для выполнениялечебно-диагностической АС КС предпочтение отдаётся именно местной и внутрисуставнойанестезии, поскольку анестезиологический риск минимальный, имеется возможность общаться65с пациентом, что даёт возможность правильно локализовать патологические сегменты мениска(пациент отмечает болезненность при пальпации щупом), демонстрировать на экране мониторапатологические изменения внутри КС.Для выполнения местной, внутрисуставной анестезии за 10 минут до операции в местаантеромедиального, антеролатерального, верхнелатерального портов и в полость сустававводится Sol.
Marcaini 0.25 % в объёме до 40 мл. Иногда проводилась седативная иантигистаминная подготовка - премедикация (Tab. Fenazepami 1 mg per os, Tab. Dimedroli 2 mgper os накануне и утром, при отягощённом психоэмоциональном статусе пациентадополнительно применялся Sol. Promedoli 1% - 2 ml внутримышечно, Sol. Sibazoni 2% - 1 mlвнутримышечно за 30 минут до операции).При наличии противопоказаний для местной анестезии, а также для проведенияреконструктивных операций (релиз латерального удерживателя надколенника, шов Ямамотомедиального удерживателя НК, реконструкция ПКС) применялась спинномозговая анестезия.Во время АС пациент располагался на операционном столе лёжа на спине, нижняя частькоторого удалена, чтобы голень свешивалась с операционного стола и КС оказывался согнутымпод 90о (рис.
11). При этом бедро находится на специальном фиксаторе ноги (рис. 12) для того,чтобы можно было свободно манипулировать голенью с целью раскрытия СЩ. Здоровая ногапри этом отведена и располагается на отводящей подставке операционного стола.Рисунок 11. Вариант укладки пациента на операционном столе.Рисунок 12. Фиксатор бедра.66Места введения артроскопа и эндоскопического инструментария в сустав называютсяпортами (доступами). Правильное расположение доступов является важнейшим условиемуспеха выполнения АС. Если порты выполнены неверно, то осмотр КС будет затруднён, чтоснижает диагностическую эффективность АС, при попытке продвижения артроскопа иинструментов по суставу с усилием можно добиться ятрогенного повреждения ВСС, поломкиинструмента.Существует семь основных и несколько дополнительных портов (рис.
13).Рисунок 13. Схема артроскопических доступов.а - верхненаружный;б - верхневнутренний;в - наружный средненадколенниковый;г - внутренний средненадколенниковый;д - задненаружный;е - задневнутренний;ж - средненаружный;з - средневнутренний;и - передненаружный;к - передневнутренний;л -центральный надколенниковый.Наиболее популярными и универсальными являются антеролатеральный, которыйрасположен на 1-1,5 см выше СЩ по наружному краю ССН, используется для введенияартроскопа, и антеромедиальный, располагающийся на 5 мм выше первого по её внутреннемукраю, который применяется для введения и манипуляции инструментами в полости сустава[222] (рис.14).Рисунок 14. Базовые парапателлярные доступы:верхнелатеральный,антеролатеральный,антеромедиальный.У антеролатерального порта в зависимости от угла сгибанияКС существуют вариации:1) при сгибании КС под прямым углом пальпируетсяуглубление, ограниченное медиально - наружным краем ССН,67проксимально - нижним полюсом НК, дистально – краем наружного мыщелка ББК.
Доступрасполагается на 1см дистальнее нижнего полюса НК (на 1 см проксимальнее передневерхнегокрая мыщелка ББК) и на 5 мм латеральнее ССН;2) при меньшем угле сгибания КС (40-60о) доступ располагается проксимальнее, науровне нижнего полюса НК. Этот доступ считается основным диагностическим, т.к. позволяетпрактически полностью осмотреть полость КС [160]. Важно, чтобы доступ располагался надмениском.Антеромедиальный доступ должен находиться симметрично антеролатеральному. Однакоего расположение может быть изменено в зависимости от истинного расположения ММ илокализации зоны повреждения. С этой целью используется пункционный способ:предварительно инъекционной иглой под контролем артроскопа пунктируется медиальныйотдел КС, при этом нужно добиться расположения конца иглы над мениском.
Пункционныйспособ позволяет правильно сформировать доступ, чтобы не повредить мениск и иметьвозможность подвести инструмент к месту повреждения без конфликта с внутреннимиструктурами.Верхнелатеральный доступ находится на 1-2 см проксимальнее и латеральнее верхнегополюса НК и используется для введения ирригационной канюли, ревизии ПФС, резекциипатологическихсиновиальныхскладок, удаленияВСТпослеихвыведенияв ВЗ.Верхнемедиальный порт нами не применялся.В отдельных случаях у хирурга возникает необходимость создания дополнительныхдоступов – заднемедиального, заднелатерального и центрального транспателлярного (рис.15).Рисунок 15.
Доступы к задним отделам КС:а - заднелатеральный, б – заднемедиальный.Основными показаниями для их применения являются наличие в задних заворотахкрупных ВСТ, фрагментов менисков или частей сломанных артроскопических инструментов,которые невозможно переместить в верхние или передние отделы, а также при реконструкции68ЗКС.Центральный или транспателлярный порт располагается на 1 см дистальнее нижнегополюса НК на равном расстоянии от латерального и медиального мыщелков БК [222].Заднелатеральный доступ производят над головкой МБК на 1 см выше края мыщелка ББКв промежутке между сухожилиями двуглавой и подколенной мышц.Заднемедиальный доступ выполняют над сухожилиями «гусиной лапки» на 1 смпроксимальнее задневнутреннего края медиального мыщелка ББК при обязательном сгибанииКС под прямым углом и максимальном наполнении его полости жидкостью.
Наилучшимвариантом является проникновение в заданные отделы сустава по ориентирующей игле подконтролем артроскопа, введенного в задние отделы [222].Мы использовали двухпункционную технику: введение артроскопа осуществляли черезантеролатеральный, а инструментов - через антеромедиальный парапателлярные доступы.Верхнелатеральный порт мы иногда использовали для резекции МПС и/или извлечения ВСТ.Методика диагностической артроскопии коленного сустава.Остроконечным скальпелем в области переднелатерального порта делается разрез кожиразмером 4-5 мм, после чего ввинчивающими движениями проводят шахту артроскопа сострым стилетом (обтуратором) через фиброзную капсулу, синовиальную оболочку доуменьшения сопротивления тканей, ощущения «провала» в полость сустава и/или скольженияпо твёрдой поверхности.
Направление движения шахты артроскопа спереди назад и снаруживнутрь к наружной стенке заднего отдела медиального мыщелка БК. КС разгибают, проникаютпод НК в направлении верхнемедиального угла ВЗ. Стилет меняют на артроскоп спредварительно присоединённой к нему видеокамерой и световодом. К крану шахтыартроскопа присоединяют шланг ирригационной системы, черезкоторый с помощьюартропомпы под давлением подают в сустав тёплый физиологический раствор.
Послепоявления на мониторе эндоскопической картинки и ориентации в суставе артроскоппереводитсявпереднемедиальныйотделипункционнымспособомформируетсяантеромедиальный доступ, через который вводится диагностический зонд (щуп). Необходимоотметить, что остроконечный скальпель должен быть многоразовым, из толстого металла воизбежание ситуаций с поломкой лезвия скальпеля и его миграции в полость сустава, особеннопри формировании антеромедиального доступа, когда производится прокол мягких тканейсразу через все слои до полости сустава. Далее выполняется ревизия сустава, порядокпроведениякоторойопределяетдиагностическуюэффективностьпроводимогоАСисследования.Внутрисуставные структуры, которые оцениваются при АС КС:1.Синовиальная оболочка: оценивается цвет, сосудистый рисунок, величина и форма69ворсин; синовиальные складки: супрапателлярная, медиопателлярная, инфрапателлярная;устанавливаются возможные их конфликты с суставными поверхностями в моментопределенныхдвиженийвсуставе,наличиепатологических(микрокристаллических)включений.2.Надколенник и пателло-феморальное сочленение: в движении оценивается нарушениеориентации надколенника, структура гиалинового хряща суставных поверхностей.3.Жировое тело: оцениваются величина и плотность.4.Гиалиновый хрящ и суставные поверхности бедренной и большеберцовой кости:оцениваетсяцвет,плотность;наличие,локализация,глубина,площадьиучастиеповрежденного участка хряща в артикуляции, наличие деформации суставных поверхностей икраевых костных разрастаний, наличие патологических (микрокристаллических) включений.5.Мениски:оцениваетсяструктура,прочностькрепления,подвижность,наличиефрагментированных и/или дегенеративно изменённых зон, их возможное участие вартикуляциииконфликтессуставнымиповерхностями,наличиепатологических(микрокристаллических) включений.6.Передняя и задняя крестообразные связки: при пальпации щупом оценивается ихцелостность, структура, функция, проверяя и контролируя натяжение при смещении голени вгоризонтальной плоскости.7.Наличие свободных внутрисуставных тел с определением возможной причины ихпроисхождения.Последовательность проведения ревизии КС:1.верхний заворот;2.суставная поверхность надколенника и пателло-феморальное сочленение;3.медиальный заворот (боковой канал) (ненагружаемая поверхность медиального мыщелкабедра,внутренняябоковаясвязка,медиальнаясиновиальнаяскладка,медиальнаяподдерживающая связка надколенника);4.медиальный отдел (медиальный мениск, нагружаемы суставные поверхности медиальногомыщелка бедра и большеберцовой кости);5.заднемедиальный отдел (задний рог медиального мениска и паракапсулярный участок егоперехода в тело, ЗКС) [222]6.межмыщелковое пространство (инфрапателлярная синовиальная складка, ПКС, ЗКС;межмыщелковые поверхности мыщелков бедра, межмыщелковое возвышение большеберцовойкости, крыловидные складки жировое тело, поперечная межменисковая связка колена);7.латеральный отдел (латеральный мениск, сухожилие подколенной мышцы, суставныеповерхности латерального мыщелка бедра и большеберцовой кости);708.заднелатеральный отдел (паракапсулярная часть латерального мениска, ЗКС);9.латеральный заворот (сухожилие подколенной мышцы, паракапсулярная часть наружногомениска, ненагружаемая поверхность латерального мыщелка бедра) [220].При осмотре ВЗ определяется состояние СО, ее цвет, васкуляризацию, а также форму иразмер ее складок.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
