Диссертация (1335923), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Tanderter, (1999), А.П. Степанченко А.П. (2005), В.М. Крестьяшина(2005), М.А.Клыжина (2009), В.Г. Климовицкого с соавт. (2011) несмотря на успехи в УЗДпатологии КС в 28-30% наблюдений определяются ошибки и неточности [98,97,109,191, 415].1.4.5 Магнитно-резонансная томография48Физическое явление ядерного магнитного резонанса было открыто еще в 1946 годунезависимо двумя группами американских ученых из Стенфордского и Гарвардскогоуниверситетов.
В 1952 г. Bloch и Purcell за это были удостоены Нобелевской премии по физике.Создателем ЯМР томографа принято считать ученого из Нью-Йоркского университетаLauterbur, который в 1973 году предложил первую схему аппарата. Метод основан наиспользовании постоянных и переменных магнитных полей, имеющих определенныепараметры и воздействующие на изучаемый объект в определенной последовательности. Методне использует рентгеновского излучения, поэтому считается безвредным для пациента.
МРтомографы отличаются по силе магнитного поля, от которой зависит качество изображения, атакже возможность выполнить специальные методики обследования. Магнитная томографияинтенсивно развивается, появляется информация о новых возможностях, новых поколенияхтомографов [173,191,201].ОсновнымдостоинствамМРТКСявляютсявозможностьморфологическойидентификации тканей и управления тканевым контрастом на основе их различныххарактеристик в разных режимах исследования [24,96,112,216].Из-за возможности визуализировать очаги инфаркта и некроза МРТ выявляетпатологические процессы в костных структурах на начальной стадии развития процесса[35,121].С помощью МРТ возможно получать многоплоскостное пространственное изображениеВСС, поэтому МРТ является более эффективным методом диагностики повреждений КС [98].Но доступность МРТ ограничена из-за высокой цены исследования [35,100,184,210].В отличие от рентгенографии и УЗИ, одним из недостатков МРТ является значительнаяпродолжительность проведения исследования, что в статическом режиме приводит картефактам от дыхательных движений [17].МРТ показана для комплексной оценки состояния ВСС КС, в первую очередь, приподозрении на повреждение менисков и КрС, ГХ с целью определения показаний коперативному лечению.
Также МРТ показана при сохранении болевого синдрома принезначительных изменениях на рентгенограммах, при синовите, длящемся более 6 недель и некупирующимся внутрисуставными введениями кортикостероидов. Противопоказанием квыполнению МРТ является наличие металлических имплантов, кардиостимуляторов и другихметаллических тел в организме [132,171].На МР томограммах интактные мениски на Т1 взвешенном изображении (T1w) и на Т2взвешенном изображении (T2w) выглядят гомогенной структурой с низкой интенсивностьюсигнала. Передний и задний рог мениска лучше всего виден на сагиттальных срезах, средняя49часть - на коронарных.
Комбинация коронарных и сагиттальных срезов в сочетании с ЗD реконструкцией являются оптимальными для оценки структуры менисков [96,151,184].Во время исследований при интерпретации изменений структуры менисков чаще всегоиспользуется классификация M.D. Stoller (рисунок 8)Рисунок 8.Классификацияповреждения менисковM.D. Stoller.0 степень - отсутствие атипичного сигнала.I степень - неравномерные интраменискальные очаговые сигналы повышенной интенсивности.II степень - линейные интраменискальные сигналы повышенной интенсивности, направленныеот капсулярной поверхности мениска к свободному краю, но не выходящие на поверхностьмениска.
III степень - линейные и очаговые сигналы повышенной интенсивности, выходящиена менисковые поверхности [151].Изменения I и II степени артроскопически не визуализируются. Это связано с тем, что приI и II степени участки альтерации и дегенерации, находятся внутри мениска и не выходят наповерхность.
Повреждения III степени всегда локализуются при артроскопии [278,392,394].Поперечные разрывы свободного края мениска, которые возникают вследствиедегенеративных изменений, на МРТ не всегда видны четко [151].N.E. Rose и S.M. Gold в 1996 году начали дискуссию о целесообразности применения МРТв диагностике повреждений КС. Они считали, что в некоторых случаях МРТ - дорогая иненужная диагностическая процедура, потому что хорошее клиническое исследованиеобеспечивает ту же самую чувствительность и специфичность в выявлении повреждений ПКСи менисков [191,394].Подобного мнения придерживался и G.K.
Miller, который в 1996 году после проведения50выборочного изучения историй болезни выявил несоответствие АС диагноза и заключенийМРТ в 35.1% случаев [373].ПредоперационнаяМРТКСхарактеризуетсявариабельностьюдиагностическойэффективности. По данным зарубежных авторов (M.J. Sampson, M.P. Jackson, C.J. Moran, R.Moran, S.J. Eustace, S.
Shine (2008) даже на современных высокопольных (3Тл) томографахчувствительность и специфичность выявления повреждений обоих менисков составляют 84 и93%, ММ 91 и 93 %, ЛМ 77 и 93 % [84].По мнению других авторов наиболее проблемными, с точки зрения МР диагностикиповреждений, являются изменения ГХ и ПКС. Исследование, проведенное L.V.Von Engelhardt,C.N. Kraft, P.H. Pennekamp (2007) в Германии, показало, что если по результатам МРТ КС нааппарате с напряженностью поля 3Тл выявлен дефект ГХ, то в зависимости от видаповреждения вероятность того, что он будет обнаружен артроскопически 39-74% [174,420].J.M. Irizarry, M.P. Recht (1997) ставили под сомнение роль МР диагностики поврежденийГХ КС из-за широкого диапазона чувствительности метода (15-96%) [337].ТакженевысокиепоказателиинформативностивысокопольнойМРТпродемонстрировали Е.
Saadat et al.(2008) при диагностике изменения ГХ КС в сопоставлении сморфологически полученными данными: чувствительность, специфичность и точностьсоответствовали 72%, 69% и 70% в определении толщины, 69%, 74% и 73% в оценкеповерхности, 36%, 62% и 45% в оценке состояния структуры хряща [174,400].Проведя анализ литературных данных, W.C. Huysse и K.L. Verstraete (2008) пришли квыводу, что МРТ не имеет такой же диагностической точности, как клиническое исследование,выполненное высококвалифицированным ортопедом, когда имеются комбинированныеповреждения КС.
МРТ действительно приводит к уменьшению числа хирургическихвмешательств из-за его высокой ПЦОТ. Однако МРТ менее точна при диагностикеповреждения ПКС по сравнению с клиническим обследованием [174,335].Ретроспективный анализ, проведенный S. Thomas et al. (2007), выявил значенияпоказателей эффективности МРТ при выявлении повреждений ПКС и ММ, сопоставимые споказателями клинического обследования [98,417].В работе А.А. De Smeet (2008) приводятся данные о чувствительности МРТ в выявленииповреждений КС в пределах 39-74% [284].Основное внимание в мировой литературе сосредоточено на сопоставлении данных МРТи АС, являющейся «золотым стандартом» в оценке степени повреждения ВСС при травме КС.В работе R.L.
Tyrrel et al.(1988), выявлено 95% совпадений данных МРТ и АС привыявлении разрывов менисков, и 100% корреляция при выявлении дегенерации менисков [420].D.K.B Li. et al., (2006) провели исследование 459 пациентов с разрывами менисков и51установили уровень корреляции с АС данными на уровне 93% [285].По данным W.W. Justice et al. (1995), при выявлении повреждений ЛМ чувствительностьМРТ составила 82%, специфичность - 98%, точность - 93%, а при исследованиях ММ - 96%,91% и 95% соответственно [344].Подобные вариации в уровнях чувствительности МРТ и АС могут являться следствиемразличия в подходе лучевых диагностов к интерпретации MP-томограмм, разного уровня опытаартроскопистов, затруднений в визуализации заднего рога ММ при АС, трудностей в четкойдифференциации периферического края мениска и прикрепления мениска к капсуле сустава поданным МРТ [273,311,315,316,317,327,328].Определяющим в настоящее время считается следование концепции "Two-Slice-TouchRule" (De Smet, 2006), когда для вынесения заключения о наличии разрыва мениска необходимообнаружить линейный участок высокой интенсивности в веществе мениска, сообщающийся ссуставной поверхностью, в двух проекциях.
В этом случае ПЦПТ составляет для ММ - 94% идля ЛМ - 96% (в отличие от одной проекции: 55% и 36% соответственно) [98,285].По данным А.Н. Бурулёва с соавт. (2005), после АС верификации чувствительность испецифичность МРТ по признаку «повреждение мениска» составили 87% и 90% приповреждениях ММ, и 88% и 98% при повреждениях ЛМ [28].При АС верификации данных А.К. Морозов, В.Г. Салтыкова (2005) определили, чторазрывы КрС выявлялись при МРТ в 95,8%, разрыв ССН - в 100%, разрывы ББС и МБС - в97,1%, повреждения менисков - в 98,6%, посттравматический синовит - в 78,3% [149,150].По данным Р.Р. Туктарова с соавт. (2007), соответствие данных МРТ и АС при полномразрыве ПКС отмечено в 92% случаев, при частичном – в 80%.
При наличии ВСТ,дегенеративных изменениях различных структур КС, совпадение данных МРТ и АС было в100% случаев [209].По данным А.У. Абдуразакова (2009), информативность МРТ для повреждений менисковсоставила: чувствительность – 84,9%, специфичность – 85,9%; для повреждений КрС:чувствительность – 90%, специфичность – 88%; для повреждений коллатеральных связок:чувствительность – 87,6%, специфичность – 80,8% [1].По результатам исследования И.В. Меньшиковой (2010) чувствительность МРТ вдиагностике синовита составляет 80,3% специфичность – 86,5%, для диагностики разрывовменисков 83,6% и 75,8%, для оценки хондропатии 91% и 89% соответственно, точность - 75%[132].Наблюдения Н.А. Еськина с соавт.
(2010) показали, что по сравнению с данными АСточность МРТ в диагностике повреждений ММ составила 86%, повреждений ЛМ - 78%[71,292].52По данным В.Г. Климовицкого с соавт. (2011), при диагностике повреждений менисковКС чувствительность и специфичность МРТ по сравнению с АС исследованиями составляет от90 до 100% [97,184].Б.Г. Самбатов (2010) в результатах своего исследования отметил, что визуализацияповреждений различных ВСС КС при МРТ различна. Средняя точность МРТ равнялась 86,8%.Невысокой оказалась чувствительность к повреждениям ГХ - 66%.
В то же время точностьсоставила 89%, ПЦПТ - 88%. Эффективность диагностики повреждений ГХ находится в прямойзависимости от размеров и степени повреждения [171]. Невысокой оказалась такжечувствительность при повреждениях ПКС - 66%, что можно объяснить частыми неполными еёповреждениями, и разными сроками проведения исследования после получения травмы, чтотакже влияет на степень достоверности результата [173].В результатах исследования D.K.B.Li (1986) отмечено, что МРТ обладает высокойинформативностьювдиагностикеповрежденийПКС:чувствительность87-94%,специфичность 88-93% [360].M.L. Gross et al. (1992) отмечал, что в выявлении повреждений ЗКС чувствительностьМРТ составляет 97-100%, однако, для дифференцировки частичного и полного разрывачувствительность МРТ лишь 67% [98,321,386,413].Наблюдения М.А.
Клыжина (2009) показали, что в диагностике сочетанных разрывовсвязок и менисков чувствительность МРТ составила 91,4%, специфичность - 100%, точность 95,9% [98].По данным Н.А. Еськина (2010), диагностическая точность МРТ при повреждении ПКСсоставляет 97% [71], а по данным В.Г. Климовицкого с соавт. (2011), чувствительность методасоставляет 87-94 %, специфичность -88 -93% [97].Значения показателей чувствительности и специфичности зависят от уровня подготовкилучевого диагноста, интерпретирующего данные МРТ. Этот факт был впервые отмечен S.P.Fischer et al.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
