Диссертация (1335923), страница 7
Текст из файла (страница 7)
В отличие от подагрических, их невозможноотделить от поверхности, так как они исходят из толщи ткани хряща и обнаруживаются вглубоких его слоях. Также для псевдоподагры характерна специфическая хондропатия, прикоторой дегенеративные изменения равномерно охватывают всю суставную поверхность БК иББК, одинаково выражены в латеральном и медиальном отделе, суставной поверхности Н. ГХстановится плотным, тусклым с серовато-желтым оттенком. Степень хондропатии не зависитни от возраста пациентов, ни от давности заболевания [128].При алкаптонурии (охронозе) на ранних стадиях заболевания большая часть ГХ неотличается от нормальной. Затем, на нагружаемых поверхностях появляются участки буройткани с разволокнениями, трещинами и отслойкой от субхондральной кости.
При этомпоражённый хрящ может отделяться большим пластом. Под внешне неизмененным ГХ28открывается поражённая бурая ткань с дегенеративными изменениями. На поздних стадияхохроноза выявляется глубокая диффузная хондропатия. Оставшиеся фрагменты хряща,субхондральная кость и мениски становятся чёрно-коричневыми [128].Редкой патологией является хондробластома (обызвествлённая доброкачественнаягигантоклеточная опухоль, опухоль Кодмана), которая локализуется в области эпифизарно –хрящевой пластинки, чётко отграничена от здоровой ткани процессами склерозирования свозможным формированием кист.
Артроскопически эта опухоль выглядит как мягкотканоевыбухание с признаками локального воспаления СО. Под слоем размягчённой костно-хрящевойткани обнаруживается тёмно-коричневое образование диаметром 0.5-1.5 см, состоящее изхрящеподобного вещества с крапчатой кальцификацией, которое после удаления оставляетполость со склерозированными стенками [243,270].Повреждения капсульно – связочного аппарата.Из повреждений КСА КС наиболее тяжелыми являются разрывы боковых икрестообразных связок. На долю повреждений ББС с прилежащей капсулой и ММ, по даннымряда авторов, приходится от 40 до 70% всех острых травм КС [222,242,306], а на поврежденияМБС – от 19% до 67% [251,265].По данным 3.
С. Мироновой и Ф. Ю. Фалеха (1982), на повреждения ББС приходится 4280%, ПКС - 30%. Реже встречаются изолированные повреждения МБС - 15% и ЗКС - 10%.Сочетанные повреждения ББС и ПКС встречаются в 20-39% случаев [41,146].Повреждение менисков.По данным ЦИТО, среди повреждений ВСС разрывы менисков занимают первое место исоставляют 55-84,8%. Повреждения медиального мениска отмечаются в 3-10 раз чаще (до 7583%) и локализуются до 93% в заднем роге [47,98,135,375].Причинойразрываменискаявляетсянепрямаяиликомбинированнаятравма,сопровождающаяся ротацией голени кнаружи для ММ и кнутри для ЛМ. Кроме того,повреждение менисков возможно при резком чрезмерном разгибании сустава из согнутогоположения, отведении и приведении голени, реже — при воздействии прямой травмы (ударсуставом о край ступеньки или нанесение удара каким-либо движущимся предметом)[160,222].Разрывы ММ часто сочетаются с повреждением КСА, ГХ и других ВСС КС [182].Повреждение мениска изменяет его форму и свойства, что приводит к потеревозможности к адекватной передаче и распределению нагрузок, сводит на нет его функцию какестественного амортизатора.
Артроскопическая анатомия повреждений менисков, подробноописана в работах D.J. Dandy (1975), N.R.M Fahmey et al. (1984) [275,295].29Чаще диагностируются горизонтальные (до 95,5%), реже – комбинированные (до 2,8%) ивертикальные (до 1,7%) разрывы [391,416]. Cочетанные повреждения менисков и ПКСвстречаются в 82% наблюдений [98].Существуют различные классификации повреждений менисков.Взависимостиотрасположениялинииразрываразличаютвертикальныеигоризонтальные разрывы; в паракапсулярной или трансхондральной зоне; в области тела,переднего или заднего рога.
В зависимости от соотношения линии повреждения споверхностью мениска выделяют продольные, поперечные (радиальные), косые разрывы и ихразнообразные сочетания, полные (выходящие на тибиальную и феморальную поверхностимениска) и неполные (не выходящие или выходящие на одну из них) [99,107].
По формеповреждённой части мениска выделяли разрывы по типу «ручки лейки», "клюва попугая",лоскутные и раздробленные [139] (рис. 4).а - нормальный мениск, б, в - лоскутный разрыв, г - полный продольный разрыв (типа"ручка лейки"), д - поперечный разрыв, е - горизонтальный разрыв.Рисунок 4. Виды повреждений менисков.При повреждении мениска “ручка лейки” оторванный фрагмент может ущемиться междусуставными поверхностями, либо значительно сместиться в сторону от прикреплённой части.По количеству повреждённых частей различали одно- и многофрагментарные разрывы.C. Bruno,Vande Berg et al. (2000) разделяли стабильные (неполные, без смещенияразорванной части) повреждения мениска и нестабильные (полные со смещением разорваннойчасти) [261].Виды разрывов менисков по классификации C. Bruno, Vande Berg et al.
(2000)схематически изображены на рис. 5,6.30Рисунок 5. Виды разрывов менисков по классификации C. Bruno, Vande Berg(в скобках даны синонимы названий повреждений).Стабильный разрыв: 1) - неполный продольный (частичный вертикальный) - тонкаядлинная стрелка; - неполный продольный (короткий вертикальный) - толстая длинная стрелка;2) горизонтальный - головки стрелок; 3) циркулярный (радиальный, поперечный) - маленькиестрелки; 4) дефект контура - толстая прозрачная стрелка.Рисунок 6. Нестабильный разрыв мениска: 1) продольный (вертикальный) по типу "ручкилейки" ("backet-handle") - толстые длинные стрелки: - со смещением фрагмента; - без смещенияфрагмента; 2) сложные или сочетанные разрывы: - циркулярный в сочетании с горизонтальным- головки стрелок; - циркулярный в сочетании с вертикальным по типу "клюва попугая" "parrotbeak") - толстая прозрачная стрелка – (лоскутообразный разрыв, трансхондральный продольныйс радиальным компонентом, разрыв среднего сегмента мениска).При эхографии патологии коленного сустава С.П.
Миронов с соавт. (2006) различалиследующие виды повреждений менисков: отрыв мениска от мест прикрепления в области заднего и переднего рогов и теламениска в паракапсулярной зоне;31 разрывы заднего и переднего рогов и тела мениска в трансхондральной зоне; различные комбинации перечисленных повреждений чрезмерная подвижность (гипермобильность) менисков (разрыв межменисковых связок,дегенерация мениска); хроническаятравматизацияидегенерацияменисков(менископатияпосттравматического и статического характера - варусное или вальгусное колено); кистозное перерождение менисков (главным образом наружного) [139].Дегенеративные изменения менисков с последующим разрывом могут развиться при ОА,РА, микрокристаллических артропатиях.
Мениск принимает тусклый, желтоватый оттенок, онразмягчён, свободный его край разволокнённый, может сочетаться с косыми или лоскутнымиразрывами, нарушением целостности ГХ. Дегенеративные разрывы мениска могут проявлятьсякак классической симптоматикой повреждения, так и не иметь клинических проявлений [182].Повреждения ЛМ и ММ имеют много общих черт. Чаще выявляются косые илилоскутные разрывы заднего рога ММ, реже горизонтальные и поперечные (радиальные)разрывы ЛМ.
Несколько видов разрывов могут комбинироваться. Для того, чтобы выявитьповреждения, во время диагностического этапа АС верхняя и нижняя поверхности менискаисследуются с помощью щупа. При наличии в толще мениска щели его кончик в неепроваливается и при потягивании определяется патологическая подвижность. При лоскутномповреждении оторванный фрагмент может смещаться в заднемедиальный или медиальныйотдел. При этом край мениска выглядит утолщенным или закругленным [139].При хронической нестабильности КС диагностика повреждения менисков затруднена, т.к.на травматические повреждения наслаиваются вторичные изменения как КСА, так и ГХ. Послемедиальной менискэктомии, в результате сужения СЩ механическая ось нижней конечностисмещается медиально.
В последствие формируется варусная деформация КС [173]. При этомможет отмечаться псевдонедостаточность ББС, изменения ГХ, напряжение латерального отделакапсулы и МБС [173].D.M. Daniel (1993) сообщает об исчезновении проявлений нестабильности прихронической недостаточности ПКС только после лечения патологии менисков. Он рекомендуетвоздержаться от реконструкции ПКС до устранения патологии менисков [173,277].Повреждения передней крестообразной связки.По данным литературы, разрывы КрС КС встречаются с частотой от 7,3-62% среди всехповреждений КСА КС [52,136,222,264]. На долю повреждений ПКС приходится от 27% до 85%от всех повреждений КС.
[43,170].С. Andersson и J. Gillquist (1992) сообщают о 111 пациентах с разрывами ПКС, у которых32они в 44% сочетались с разрывами внутреннего мениска, в 36% - наружного, и в 16% - обоих[168,238].Повреждение ПКС происходит при одновременной наружной ротации и вальгуснойдеформации в положении сгибания, а также вследствие резкой внутренней ротацией полностьюразогнутого КС. Наиболее часто (70%) связка разрывается в средней трети, в 7-20% происходитотрыв связки от эпифиза БК, в 3-10% - в месте прикрепления к ББК [98,244].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
