Диссертация (1335871), страница 29
Текст из файла (страница 29)
Наличие колл-центра позволяетэффективно решить проблему информационно-справочной службы в условияхбольшого потока поступающих звонков и увеличить производительностьоператоров. На этой базе будет создана горячая линия для пациентов с221катарактой, сочетанием ее и роговичного астигматизма.
Благодаря этой службепациенты всегда смогут дозвониться и получить всю интересующую информациюо современных способах и подходах к лечению при данной патологии,антибактериальной подготовке к операции, показаниях и противопоказаниях,типах применяющихся ИОЛ, стоимости операции и возможности проведениялечения за счет средств ОМС.Кроме предоставления справочной информации этот колл-центр позволяетвестиучетпоступающихзвонков,создаватьивестибазупациентов,организовывать исходящие звонки, например с напоминанием о приеме у врача, имногое другое, что связано с медицинской деятельностью.Перспективныммаркетинговымнаправлениемпродвиженияпроектаявляется проведение просветительской работы среди населения.
На сегодняшнийдень в лечебных учреждениях с высокой обращаемостью пациентов с глазнойпатологией размещаются плакаты и буклеты с информацией о сочетаниикатаракты и астигматизма, преимуществах технологии имплантации торическихИОЛ.Для повышения доступности информации о лечении катаракты дляпроживающего в крае населения созданы и проводятся бесплатные «Школыкатарактального пациента». Ежемесячно администрацией ПЦМГ арендуетсяконференц-зал на 300 человек, где в течение 1,5 часа проводится семинар дляпациентов с недавно установленным диагнозом катаракты. В течение двух недельдо проведения семинара врачи-офтальмологи амбулаторно-поликлиническогозвена города и районов Приморского края информируют своих пациентов овремени и месте его проведения, раздаются приглашения, эта же информацияпроводится по радио и телевидению.
Вход бесплатный.Примерный план содержания семинара:oчто такое катарактаoпочему развивается данное заболеваниеoкто находится в группе риска по развитию катарактыoкак проявляется болезнь222oнужно ли лечить катаракту и какие существуют методы леченияoкогда делать операцию и какие методики хирургии существуютoкак подготовиться к операцииoгде можно пройти операциюВ рамках семинара можно записаться на диагностическое обследование иоперативное лечение в Приморский центр микрохирургии глаза.Не следует забывать о пользе размещения информации в региональныхгазетах, журналах, СМИ.ОжидаемымирезультатамиреализациипроектанатерриторииПриморского края станут:уменьшениеколичестваинфекционныхосложненийпослеоперационного периода и сокращение расходов на их лечение;увеличениеколичествапациентовскатарактой,получившихсовременную микрохирургическую помощь на территории Приморского края;улучшение качества зрения без дополнительной коррекции и качестважизни у пациентов с роговичным астигматизмом, оперирующихся по поводукатаракты на территории Приморского края;улучшение качества жизни пациентов и сокращение расходов напроведение оперативного лечения.Подводя итог, необходимо отметить, что без четкого понимания каждымучастником проекта цели данной работы, а также без поддержки администрации влице главных внештатных офтальмологов регионов ДВФО конечного результатапроекта достигнуть будет очень сложно.223ЗАКЛЮЧЕНИЕНеобходимостьвантибактериальномсопровождениихирургическоголечения катаракты, даже проведенного по технологии «малых разрезов», неоставляет сомнений, ввиду опасности возникновения инфекционных осложненийи тяжести их исходов [4, 12, 69, 233, 207, 245].Даже при отсутствии клинической картины воспалительного процессапотенциальные возбудители инфекции обнаруживаются в мазках с конъюнктивыв 47–78%, а с кожи век – в 100% [75, 118, 128, 172, 215].
Во время проведенияфакоэмульсификациикатарактывероятность контаминациивнутриглазныхструктур возникает при выполнении основного доступа и имплантации ИОЛ, приэтом микроорганизмы, имея возможность попасть внутрь глаза во времяпроведениявмешательства,представляютпотенциальнуюопасностьдлявозникновения послеоперационных инфекционных осложнений.По данным отечественных и зарубежных авторов, в составе бактериальноймикрофлоры конъюнктивы взрослых пациентов основная доля, до 90%,приходится на грамположительные микроорганизмы, в том числе 55–78%составляют коагулазонегативные стафилококки (КНС): S. epidermidis, S.
hominis,S. saprophyticus, S. capitis, S. intermedius, S. warneri, S. lugdunensis и др. S. aureusобнаруживается у 5–26% пациентов, штаммы Streptococcusspp. – у 2%.Большинство штаммов этого типа возбудителей обладают значительнойрезистентностью к антибактериальным препаратам, назначаемым как системно,так и местно [30, 68, 69, 72, 150, 209]. Значительный удельный весмикроорганизмов, вызывающих инфекционные осложнения, принадлежит родуPropionibacterium spp. – 31–47%, реже встречаются коринебактерии – 4–6%,грамотрицательная флора – 6–11% и грибы – 4–6% [62, 150-152, 261].Назначение антибиотиков широкого спектра действия на протяжениикороткогосрокапередпроведениемоперацииявляетсянаиболеераспространенным методом профилактики развития инфекционных осложнений224[13, 15, 18, 20, 30, 98, 214, 264], она же является основной схемойантибактериального сопровождения на территории РФ.
Существует порядка пятиразличных схем периоперационного сопровождения, позволяющих избежатьконтаминации возбудителя в полость глаза как перед проведением операции, таки после нее, включая введение антибиотика в переднюю камеру, парабульбарныеи субконъюнктивальные инъекции и т.д. Эффективность, недостатки иосложнения применения предложенных схем широко обсуждаются в современнойлитературе [37, 171, 194].Большинствоприменяемыхвофтальмологииантибиотиковимеютдоказанную эффективность в отношении сокращения количества бактериальнойфлоры на поверхности конъюнктивы. Тем не менее не все группы препаратовспособны предотвращать внутриглазную контаминацию во время операции.Длительноеиспользованиенекоторыхантибактериальныхпрепаратоввофтальмологии не могло не изменить степень чувствительности к ниммикроорганизмов [40, 69, 72, 150, 209].
Так, большинство обычных возбудителейглазных инфекций, включая H. influenzae, Ps. aeruginosa и S. viridans, имеютвысокую резистентность к эритромицину, Ps. aeruginosa, кроме того, устойчив клевомицетину, а около 50% стафилококков нечувствительны к сульфаниламидам[67, 209, 276, 296]. Аминогликозиды – гентамицин и тобрамицин обычнорезервируются для грамотрицательной флоры, они не обладают высокойэффективностью против стрептококков, также возросла резистентность к этимантибиотикам со стороны стафилококков [151, 263].Таким образом, в настоящее время в офтальмохирургии отсутствует единоемнение не только о кратности применения и методах введения, но и о выборегруппыантимикробныхпрепаратов.Такженесуществуетстандартов,регламентирующих применение той или иной группы антибактериальныхпрепаратов для подготовки к операции по поводу катаракты.В настоящее время наиболее широкое применение в антибактериальнойподготовке к проведению хирургического лечения катаракты получила группафторхинолонов, ввиду практического отсутствия резистентности со стороны225большинства микроорганизмов и способности прекрасно проникать в полостьглаза и создавать там бактерицидные концентрации при местном применении [2,3, 13, 43, 72, 82, 97, 167, 297].
Также в последние годы публикуется большоеколичество результатов исследований, в которых говорится об успешномсистемном применении фторхинолонов с целью проведения периоперационногосопровождения хирургии катаракты. Так, George J.M. и соавт. [119] показывают,что концентрация левофлоксацина в передней камере превышает концентрацию,необходимую для ингибирования жизнедеятельности грамположительных играмотрцательных микроорганизмов (minimum inhibitory concentration – MIC) на90% (MIC 90), до 12 часов после принятия препарата внутрь.В настоящий момент уже проведено достаточное количество исследований,посвященных частоте развития инфекционных осложнений и сравнениюклиническойэффективностипримененияразличныхсхемантибиотикопрофилактики при проведении хирургического лечения катаракты [1,2, 3, 13, 16, 18, 30, 37, 39, 68, 69, 72, 94, 98, 214, 264, 270, 288, 296].Однакооченьнемногиезарубежныеисследователивключилиэкономическую составляющую в оценку применения тех или иных схемантибиотикопрофилактики.
В небольшом числе представленных к публикацииработ сочетаются доказательства эффективности применения различных схемпрофилактического применения антибактериальных препаратов с анализом затратна лечение эндофтальмита 143, 288]. На территории РФ сравнительный анализ ихфармакоэкономической эффективности не производился.В настоящее время к послеоперационным функциональным результатамхирургического лечения катаракты предъявляются все более высокие требования.Особое внимание уделяется послеоперационному рефракционному исходу идостижению высоких зрительных функций без применения дополнительнойоптической коррекции, таких как очки и контактные линзы [23-25, 28, 29, 45, 77,83, 114, 221, 257].
Вместе с тем более чем у половины пациентов, поступающихдля оперативного лечения катаракты, выявляется исходный роговичныйастигматизм различной степени выраженности, который в послеоперационном226периоде в случае отсутствия его адекватной коррекции будет являться причинойнизкого зрения [59, 95, 101, 107, 113, 121, 134, 210, 220, 224, 228, 230, 292, 304].Развитие рефракционных технологий и поиск приемлемых вариантоводномоментной коррекции афакии и роговичного астигматизма привел ксозданию и внедрению в клиническую практику торических ИОЛ, использованиекоторых лишено многих недостатков, присущих рефракционным вмешательствамна роговице [51, 54-56, 58, 64, 81, 96, 101, 106, 153, 156, 163, 176, 182, 186, 200,220, 221, 224, 232, 251, 254, 259, 266, 278, 279, 285, 289, 291, 304, 306-309, 320].Ранее проведенные отечественные и зарубежные исследования показалиперспективностьданногонаправлениякатарактальнойхирургии,однаконерешенным остается ряд вопросов (имеющаяся ротационная нестабильность исвязанное с ней снижение остроты зрения в позднем послеоперационном периодеит.д.),акрометого,исследований,касающихсяизученияклинико-экономической эффективности данной технологии, на территории РФ непроводилось.Цель нашего исследования – оптимизировать клиническую и экономическуюэффективность периоперационной антибиотикопрофилактики хирургическоголечения пациентов с катарактой и роговичным астигматизмом, оперируемыхметодом факоэмульсификации с имплантацией торических интраокулярных линз.Для реализации поставленной цели необходимо было последовательнорешить следующие задачи: оценить состав микрофлоры конъюнктивальнойполости и ее резистентности к антибактериальным препаратам различных групп упациентов, оперирующихся по поводу катаракты на территории Приморскогокрая;изучитьэффективностьпримененияразличныхсхемантибиотикопрофилактики у пациентов, оперирующихся по поводу катаракты, наосновании динамики микробной обсемененности глазной поверхности и степениубыли/прироста положительных посевов; провести экономическую оценкуприменения различных схем антибиотикопрофилактики хирургического лечениякатаракты с имплантацией интраокулярных линз, включив анализ затрат налечение инфекционных послеоперационных осложнений; оценить ротационную227стабильность торических интраокулярных линз в зависимости от имеющихсяфакторов риска (хирургических и нехирургических); оптимизировать техникухирургического вмешательства с целью повышения ротационной стабильноститорическихИОЛвполостиглаза;провестисравнительныйфармакоэкономический анализ эффективности хирургического лечения катарактыс имплантацией различных моделей ИОЛ у пациентов с исходным роговичнымастигматизмом; предложить проект оптимизации оказания офтальмологическойпомощи пациентам с катарактой и исходным роговичным астигматизмом натерритории Приморского края.В зависимости от целей и задач исследование было разделено на нескольконаправлений:• изучениеклиническойэффективностиантибиотикопрофилактикихирургического лечения катаракты;• проведениеклинико-экономическогоанализаразличныхсхемантибиотикопрофилактики при хирургическом лечении катаракты;• изучение функциональных результатов и ротационной стабильноститорическихИОЛ,атакжепроведениефармакоэкономическогоанализаэффективности хирургического лечения катаракты с имплантацией различныхмоделей ИОЛ у пациентов с исходным роговичным астигматизмом.С целью изучения клинической эффективности антибиотикопрофилактикихирургического лечения катаракты в исследование включено 185 пациентов – 246глаз с возрастной катарактой, прооперированных в ООО «Приморский центрмикрохирургии глаза» с декабря 2010-го по июнь 2011 года.В отношении всех участвующих в исследовании пациентов проводиласьантибиотикопрофилактика по двум схемам.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
