Диссертация (1174377), страница 23
Текст из файла (страница 23)
У пациенток, сопоставимых по возрасту, с образованием 3,5–5,0 см отмечалось снижение объема здоровой ткани яичника, количества антральныхфолликулов и гемодинамических показателей. Связь с изменениями в исследуемыхиндикаторах репродуктивного потенциала найдена в зависимости от локализацииопухоли.Согласнополученнымданнымэхографическогоскрининга,морфофункциональные изменения отмечены у наблюдаемых с образованиями,локализующимися в области ворот яичника — местом прохождения основныхсосудов, обеспечивающих трофику гонад.С точки зрения современной медицины, при анализе морфофункциональногосостояния яичников большое значение придается изучению овуляторной функции.Имеющиеся сведения в доступных нам литературных источниках о частоте овуляциипри ЭОЯ в зависимости от величины и локализации единичны, и нередко носятпротиворечивый характер, отсутствуют сведения об овуляторной функции придругих ДОЯ [31, 101, 150]. Согласно результатам нашего исследования выявлено, чточастота овуляторных циклов до оперативного вмешательства у пациенток свеличиной образований до 3,0 см, независимо от морфологического варианта,статистически значимо не отличалась и в сравнении с интактной гонадой составляла46,8% и 50,0% для наблюдаемых с эндометриоидными образованиями яичников,14045,4% и 51,2% для пациенток со зрелыми тератомами, и 48,2% и 50,6% дляисследуемых с серозными цистаденомами.
При величине образований 3,5–5,0 смчастота овуляций была снижена в сравнении с контралатеральным яичником на10,0% для – зрелых тератом и серозных цистаденом (33,3% и 45,3%, 35,2% и 47,1%соответственно) и на 15,0% для - ЭОЯ, составляя 30,2% в пораженном яичнике и46,9% в коллатеральном. Как этиопатогенетический аспект, приводящий к снижениюколичества овуляций, по мнению L. Benaglia et al., (2009), рассматриваетсямеханическое сдавление образованием овариальной ткани, ведущее к нарушениюгемодинамики и, как следствие, к гипоксии яичника.
При наличии ЭОЯ к факторамснижающим ОР можно также отнести воспаление, которое зачастую сопровождаетэндометриоз, а также спаечный процесс в малом тазу с вовлечением мезосальпинкса[205].Множествопатогенетическихтеорийэндометриоза,обсуждаемыхвклассической медицинской литературе [5, 68], не позволяют сделать однозначныйвывод о предрасположенности к локализации ЭОЯ в одном из слоев яичниковойткани. В нашей работе у 75 исследуемых (59,5%) образования располагалисьэксцентрично, размер их не превышал 3,0 см. Парапортальная локализация кистдиаметром 2,5–3,0 см выявлена у 16 пациенток (12,7%). Наибольшая величина ЭОЯ(3,5–5,0 см) отмечена у 35 наблюдаемых (27,8%).
Нарушения, характеризующиесяснижением количества антральных фолликулов в 1,5 раза, их диаметра в 1,3 раза,объема овариальной ткани в 2,1 раза при сопоставлении с контрольной группой,зафиксированы у пациенток с локализацией кисты небольшого диаметра (2,5–3,0 см)в области ворот яичника, а также эксцентричным расположением ЭОЯ размером3,5–5,0 см. При доплерометрии показатели интраовариальной перфузии былиснижены в 1,2 раза в сравнении с группой контроля.При эхографическом мониторинге генеративного аппарата пораженнойгонады обращало на себя внимание то, что фолликулярная плотность в корковомвеществеуменьшаласьближекпсевдокапсулеЭОЯ.Вструктурескомпрометированной ткани, прилежащей к образованию, лоцировались единичныедеформированные фолликулы овалообразной, серповидной и булавовидной форм.141Возникает убедительная гипотеза о том, что в альтерации овариальной ткани,характеризующейся главным образом отсутствием благоприятных условий дляфолликулогенеза, важнейшую роль играет наличие ЭОЯ.Идеяоценкиовариальногорезервапосредствоманализаплотностифолликулов на единицу площади яичниковой ткани послужила серьезным поводомдля дебатов относительно надежности получаемых данных.
Работы нередко носятпротиворечивый характер [28, 166, 172, 207]. В целом анализ результатов нашегоисследования дает основания полагать, что плотность фолликулов не всегда можетиспользоваться для прогнозирования фертильности, т. к. нередко, как было показаноранее, мы сталкивались с «неравномерностью распределения» фолликулов видуналичия ДОЯ.Снижение ОР у пациенток с ЭОЯ еще до оперативного лечения объясняетсяконцепцией оксидативного стресса, впервые предложенной командой ученых воглаве с Dr.
G. Emidio (2014). Согласно данным Dr. G. Emidio et al., эндометриоидныеобразования содержат большое количество свободного железа, которое посредствомреакции с пероксидом водорода (реакция Фентона) образует токсичный супероксид,приводящий к оксидативному стрессу, нарушению функции клетки и ее гибели.Действие на окружающую ткань специфических механизмов токсичности, главнымобразомреактивныхформкислорода,значительноснижаетпоказателиовариального резерва в целом и качество антральных фолликулов в частности упациенток с эндометриоидными кистами.Учитываяразвитиезрелыхтератомизполипотентноговысокоспециализированного герминогенного эпителия гонад [12, 77], мыпредполагаем отсутствие склонности к расположению данных образований вопределенных структурах овариальной ткани, а именно в корковом или мозговомслоях, что нашло свое подтверждение при анализе сонографической картиныисследуемых. У 45 пациенток (54,2%) образование лоцировалось у одного изполюсов яичника, у оставшихся 38 (45,8%) зрелые тератомы располагались впарапортальной области.
Снижение функциональной активности пораженнойгонады зафиксировано у наблюдаемых с локализацией дермоидного образования в142области ворот яичника, объем здоровой овариальной ткани составлял 3,3 ± 0,9 см3,по периферии визуализировались единичные фолликулы (2–4) правильной округлойформы, диаметр их не превышал 6 мм. При спектральной доплерографииопределялся низкоскоростной кровоток с высоким импедансом. Наши суждения непротиворечат результатам высказанных ранее предположений о том, чтолокализация образования в месте прохождения основных питающих сосудовприводит к нарушению трофики органа и снижению его функциональнойактивности.Анализ показателей овариального резерва у когорты исследуемых выявилнаименее выраженные изменения в изучаемых маркерах репродуктивногопотенциаладооперативноговмешательстваупациентокссерознымицистаденомами.
Нарушения функциональной активности отмечены только у 10наблюдаемых (10,3%) с величиной образования 3,5–5,0 см (лоцировалисьоттесненные к периферии овалообразные антральные фолликулы, диаметром неболее 7 мм, находящиеся в структуре овариальной ткани объемом 4,5 ± 0,3 см3, чтов 1,75 раз меньше по отношению к контрольной группе). Гемодинамическиепоказатели характеризовались высоким индексом резистентности и сниженнойсистолической скоростью. Данный факт, по нашему мнению, связан сэксцентричной локализацией опухоли во всех наблюдениях, а также наличиемсобственнойкапсулы,чтообъясняетсяэтиопатогенетическимиаспектамивозникновения опухоли.
Данные собственного исследования не противоречат рядунаучных работ, согласно которым в развитии эпителиальных опухолей основнуюроль играют клетки уплощенного кубического эпителия, выстилающие поверхностьяичника. Большое количество овуляций неизбежно приводит к дефекту наружногоконтура гонады, являясь триггерным механизмом инвагинации поверхностнойэпителиальной выстилки в строму овариальной ткани [12, 77]. Модельуницентрическогособственнойинклюзионногокапсулыиочагасецернациивозникновениясерозногособразованиемсодержимогообъясняетпреимущественно периферийное расположение и эксцентричный рост серознойцистаденомы.143Результаты собственного исследования позволяют сделать вывод, чтосонографические маркеры овариального резерва до оперативного лечения зависятот возраста пациенток, характера образования, его размеров и локализации.Снижение овариального резерва отмечено у наблюдаемых старше 35 лет, свеличиной образования 3,5–5,0 см и при локализации опухоли в парапортальнойобласти яичника.
При этом значимые изменения ОР отмечены у исследуемых с ЭОЯ.Данный вывод позволяет прогнозировать нарушения созревания фолликулов впослеоперационном периоде и определяет особенности планирования лечебныхмероприятий, направленных на реализацию репродуктивной функции.При лапароскопических операциях, несмотря на многообразие техническихподходов, принципиальным остается выбор методов рассечения тканей и остановкикровотечения. Результаты нашего исследования показывают, что у 66 пациенток спериферической локализацией образования размером 2,5–3,0 см (21,6%), и у 6(2,0%) с размером кисты 3,5–5,0 см применение какого-либо гемостаза во времяорганосохраняющей операции не потребовалось, что дало нам право отнестинаблюдаемых к первой группе.Послеоперативноговмешательствабезприменениягемостазаунаблюдаемых с ЭОЯ изменения морфофункционального состояния яичникаотмечены через 3 месяца.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
