Диссертация (1174377), страница 27
Текст из файла (страница 27)
Нормативные значения зафиксированы во всех анализируемыхгруппах, кроме группы применениябиполярной коагуляции.Увеличениеконцентрации уровня ФСГ в 3,3 раза по сравнению со здоровыми женщинамиотмечалось у 18 исследуемых с величиной образований 3,5–5,0 см группы БПК(5,9%), электрокоагуляция у которых длилась 5–10 секунд. Длительная экспозициякоагуляции способствовала выраженной воспалительной реакции и повреждениюэндокринного аппарата овариальной ткани [97]. Повышение ФСГ, вероятно, связаносо снижением андрогенов и ингибина вследствие повреждения коры [175].На рубеже XX и XXI веков некоторые авторы считали, что одним изинформативных тестов оценки овариального запаса является определение158эстрадиола на третий день менструального цикла [198, 143].
Определяя колебанияэстрадиола на этапе подготовки к операции, мы не отметили достоверных отличийв сравнении с таковыми группы контроля. После оперативного лечения численныезначения эстрадиола не обладали статистически значимой мощностью и оставалисьстабильными в течение всего периода наблюдения. Транзиторное повышениесекреции эстрадиола (74,6 ± 23,22 пг/мл) определено у 18 исследуемых с диаметромобразованийболее4,5см(5,9%),что,по-видимому,обусловленомультифолликулярной реакцией коллатерального яичника.Достоверных изменений концентрации лютеинизирующего гормона до ипосле оперативного лечения у исследуемых не обнаружено.
Значения искомого независели от величины и характера образований, отсутствовала корреляционнаясвязь между исследуемыми в зависимости от вида применяемой энергии в качествегемостаза во время кистэктомии, в связи с чем мы пришли к заключению, чтосывороточная концентрация лютеинизирующего гормона не обладает клиническойзначимостью в оценке овариального запаса.Такимобразом,проведенныйанализгормональногогомеостазаунаблюдаемых выявил более выраженные нарушения состояния репродуктивногопотенциала среди пациенток группы биполярной коагуляции, особенно уисследуемых с ЭОЯ и пациенток старшего репродуктивного возраста. Наиболеечувствительным эндокринным индикатором овариального резерва, по нашимданным, является АМГ.
На экспрессию ингибирующего фактора Мюллераоказывают влияние характер образования, его локализация, величина, методостановки кровотечения во время органосохраняющей операции, а также возрастобследуемых.Одним из факторов оценки функционального состояния овариальной тканиявляется анализ менструальной функции. В нашем исследовании существенныеизменения отмечены у пациенток группы БПК, которые выражались в удлинениименструального цикла — более 35 дней — у 20 пациенток с ЭОЯ (62,5%), 6 (24,0%)- с серозными цистаденомами и у 8 (42,1%) - со ЗТ. Каждая третья из исследуемых159была позднего репродуктивного возраста.
У пациенток групп отсутствия гемостаза,ЛГ и АПК в подавляющем большинстве наблюдений 185 (60,5%) цикл длился 21–30 дней, достоверной зависимости от вида применяемого гемостаза или отсутствиятакового и гистологического типа образования не выявлено. Нарушениеменструальной функции по типу аномальных маточных кровотечений унаблюдаемых с ЭОЯ (10 пациенток — 3,2%) в послеоперационном периодевстречалось в два раза чаще, чем при других нозологических единицах: у 6 (2,0%)исследуемых с серозными цистаденомами и у 5 (1,6%) - со зрелыми тератомами.Полученные результаты позволяют прийти к заключению, что частотанарушений менструальной функции у пациенток после органосохраняющихопераций на яичниках — следствие оперативного вмешательства с применениемразличных методов остановки кровотечения или их отсутствия.
Удлинениеменструального цикла как клинический признак является симптомом сниженнойфункциональной активности репродуктивной системы. Частота возникновенияобозначенной патологии достоверно возрастает при применении биполярнойкоагуляции во время кистэктомии, что дает право считать БПК наиболееагрессивным методом остановки кровотечения.Последующим этапом в оценке отдаленных результатов влияния современныхметодов гемостаза при органосберегающих операциях на яичниках явилосьизучение репродуктивного здоровья. В нашем исследовании 140 (45,7%) пациентокпредохранялись от беременности, 27 (8,8%) - выпали из-под наблюдения. Вусловиях современной цивилизации тенденция к отсрочиванию реализациирепродуктивной функции растет, что требует рационального учета овариальногорезерва и динамического мониторинга фолликулярного пула яичников.Изучение репродуктивной функции через 12–24 месяца после оперативноговмешательства показало, что 139 пациенток (45,5%) были заинтересованы вбеременности, реализовали свою репродуктивную функцию 120, из них у 11 ввозрасте 37,6 ± 0,9 лет беременность наступила после стимуляции овуляции.160Отметим, что у исследуемых с ЭОЯ наступление беременности встречалось в 2 разареже, чем у наблюдаемых с серозными цистаденомами и зрелыми тератомами.Своевременные самопроизвольные роды отмечены у 51 (16,7%).
Частотапреждевременных родов на сроке гестации 30–31 неделя имела значительныйудельный вес и зафиксирована у 21 исследуемой (6,9%). При анализе течениябеременности угроза прерывания отмечалась у 18 (5,8%), у всех выявлено снижениеуровняпрогестерона,фолликулогенеза,что,повыраженногонашемумнению,недостаточнойследствиеперфузиейнарушенногожелтоготела.Родоразрешены путем операции кесарева сечения 13 (4,2%). Неблагоприятныеисходы, как неразвивающаяся беременность зафиксированы у 16 (5,2%)наблюдаемых, самопроизвольные аборты — у 6 (2,0%).
Предполагаем, что этообусловлено снижением числа антральных фолликулов и нарушением созреваниядоминантного фолликула [227], что привело к снижению качества ооцитов иисходов беременности. Артифициальные аборты были выполнены четырнадцатипациенткам (4,6%) по их желанию.Мы считаем, что многоуровневая оценка ОР позволяет прогнозироватьнаступление беременности, ее течение и исход. Проведенное исследованиедемонстрирует, что качественная и количественная оценка фолликулярного пуланаходит отражение в реализации детородной функции.
Репродуктивные потери иположительныйисходбеременностизависелиотсостояниятотальногоовариального резерва. Анализ полученных результатов продемонстрировал, чтоспособностьксамопроизвольномуоплодотворению,течениеиисходыбеременности зависят от овариального резерва и от процессов фолликулогенеза,которые взаимосвязаны между собой. Индивидуального подхода заслуживаютпациентки с ЭОЯ и наблюдаемые старшего репродуктивного возраста, т. к. послеоперативноголеченияданнаякатегорияподверженабо́льшимпотерямрепродуктивного потенциала. При выраженном нарушении показателей ОР неследует ориентировать пациенток на самостоятельную беременность, необходиморекомендовать использование ВРТ.Проведенные исследования позволили оценить морфофункциональное161состояние овариальной ткани при наличии ДОЯ, которое как до, так и послекистэктомии зависит от характера образования, его величины, расположения вструктуре овариальной ткани и возраста пациенток.
Особое значение принадлежитметодам остановки кровотечения при органосохраняющих операциях. Подход квыбору методов гемостаза должен быть дифференцированным. Бережноеотношение к ОР является важнейшим фактором профилактики снижениярепродуктивного потенциала.162ВЫВОДЫ1.Упациентоксэндометриоиднымиобразованиямияичниковпоказатели овариального резерва снижены на 22–30% вне зависимости от размераобразования и возраста исследуемых. Наличие у пациенток серозных цистаденом изрелых тератом величиной более 3,5 см и возраста старше 35 лет ведет к снижениюизучаемых маркеров на 25–41%.2.Значимым эндокринным индикатором ОР как до, так и после операцииследует считать определение сывороточной концентрации АМГ. Наиболее точнымиультразвуковыми маркерами репродуктивного потенциала являются количествоантральных фолликулов их диаметр и показатели интраовариальной перфузии.Послеоперативноголеченияоценкаморфофункциональногосостоянияовариальной ткани приобретает значимость через 6 месяцев.3.Васпектесохраненияовариальногорезерваоптимальныорганосохраняющие операции без дополнительного гемостаза.
Наименьшееизменение в изучаемых критериях зафиксировано во время энуклеаций образованийвеличиной до 3,5 см с использованием АПК и более 4,5 см с применениемлигатурного гемостаза. Неблагоприятно в плане сохранения ОР использование БПК.4.Отсутствие необходимости в гемостазе во время кистэктомии неприводит к нарушению фертильности. Метод остановки кровотечения имеетдостоверную связь с репродуктивной функцией. Наименьшая частота наступлениябеременности зафиксирована при применении БПК.163ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.Органосохраняющиеоперациипоповодудоброкачественныхобразований яичников у пациенток репродуктивного возраста следует проводить смаксимальным сохранением овариальной ткани, что достигается в большей степениотсутствием гемостаза при кистэктомии.2.При кровотечении из ткани яичника предпочтение должно отдаватьсящадящим методам гемостаза (аргоноплазменная коагуляция и лигатурныйгемостаз).
Для максимального сохранения ОР во время энуклеации образованиймалой величины целесообразно применять АПК. При наличии образований более4,5 см рационально наложение интраовариальных швов.3.При отсутствии эффекта от использования щадящих методов гемостазавозможна комбинация таковых с точечной биполярной коагуляцией.4.Для прогноза состояния репродуктивного потенциала у пациентокпосле энуклеации ДОЯ необходим многоуровневый мониторинг овариальногорезерва до и не ранее 6 месяцев после операции, который включает в себя оценкуультразвуковых и биохимических индикаторов морфофункционального состоянияовариальной ткани.5.Значимым эндокринным предиктором ОР среди биохимическихмаркеров репродуктивного потенциала следует считать определение сывороточнойконцентрации АМГ.
Наиболее точной оценкой ограниченности овариальногорезерва является определение количества и качества антральных фолликулов поданным УЗИ.6.Пациенткамсвыраженнымснижениембиохимическихиультразвуковых маркеров ОР, желающих осуществить репродуктивную функцию,через 6 месяцев после оперативного лечения можно рекомендовать использованиеВРТ. Особого внимания требуют наблюдаемые с эндометриозом яичников встаршем репродуктивном возрасте, которым для реализации репродуктивнойфункции необходим персонализированный подход.164СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ2D-УЗИдвухмерное ультразвуковое исследование3D-УЗИтрехмерное ультразвуковое исследованиеАМГантимюллеровый гормонАПКаргоноплазменная коагуляцияАФантральные фолликулыБПКбиполярная коагуляцияВРТвспомогательные репродуктивные технологииГнРГгонадотропный рилизинг-гормонДОЯдоброкачественные образования яичниковЕ2эстрадиолЗТзрелая тератомаИРиндекс резистентностиКАФколичество антральных фолликуловКТРкалиево-титанил-фосфатный лазерЛГлигатурный гемостазМАСмаксимальная артериальная скоростьМЦменструальный циклНЖОнарушение жирового обменаОРовариальный резервПИпульсационный индексПССпиковая систолическая скоростьРФКреактивные формы кислородаСЛНФсиндром лютеинизации неовулировавшего фолликулаФСГфолликулостимулирующий гормонЦДКцветовое доплеровское картированиеЭКОэкстракорпоральное оплодотворениеЭОЯэндометриоидное образование яичника165СПИСОК ЛИТЕРАТУР1.Адамян, Л.В.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
