Диссертация (1174377), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Это были 4 пациентки с ЭОЯ малой величины (2,4–3,0 см) спарапортальной локализацией, 5 - со зрелой тератомой и 6 - с серознойцистаденомой с диаметром образований 4,5–5,0 см, которым при кистэктомиипотребовалась длительная экспозиция БПК. У оставшихся 4 из 19 пациенток привылущивании ЭОЯ наряду с АПК использовалась БПК, что позволило достигнутьадекватного гемостаза. Тщательный анализ исследуемых индикаторов овариальногорезерва показал, что у данных пациенток имелось значительное снижение АМГ (0,7± 0,3 нг/мл), на сканограммах лоцировалось не более 2–3 деформированныхфолликулов (2,1 ± 0,4), не превышающих 3 мм в диаметре (2,2 ± 0,3 мм).
Приэнергетической доплерографии регистрировались единичные локусы кровотока.Описанная картина оценена нами как преждевременное истощение функциияичников,поэтомумырекомендовалииспользованиевспомогательныхрепродуктивных технологий (ЭКО).Вышеизложенноесвидетельствует,чтоупациенток,перенесшихорганосберегающие операции на яичниках по поводу доброкачественныхобразований, несмотря на вид используемой энергии в качестве остановкикровотечения, наиболее уязвимым остается репродуктивное здоровье. Анализполученных результатов продемонстрировал, что наиболее благоприятные исходыв большинстве наблюдений имеют пациентки, которым интраоперационноостановка кровотечения не потребовалась.
Осложнения в течение беременностичаще выявлялись в группе биполярной коагуляции. Индивидуального подхода135заслуживают пациентки с ЭОЯ, т. к. сниженные показатели фертильности отмеченыеще на дооперационном этапе. Проведенный анализ показал, что послеоперативного лечения данная категория наблюдаемых подвержена бо́льшимпотерямрепродуктивногопотенциала,чемисследуемыесдругимиморфологическими вариантами образований. В связи с этим для реализациирепродуктивной функции пациенткам с ЭОЯ необходим персонализированныйподход.136Глава 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВВо всем мире отмечается рост доли доброкачественных образований яичников,которые требуют оперативного лечения, так как, по результатам многочисленныхисследований, ДОЯ так или иначе негативно влияют на репродуктивное здоровьеженщины, качество ее жизни. Эта задача приобретает помимо медицинского, еще идемографическое значение: приблизительно 60% пациенток с ДОЯ — женщинырепродуктивного возраста.
Важно заметить, что 72% из них еще не выполнили своюрепродуктивную функцию [186, 216].Согласно статистическим данным, за последние 5 лет частота оперативныхвмешательств по поводу ДОЯ в гинекологических отделениях стационаров РФзанимает первое место [17, 18, 24, 39, 40]. Эндовидеохирургическое лечениеобозначенных нозологических единиц остается приоритетным. Хирургическаяагрессияприводиткнеобратимымнейрогеннымимикроциркуляторнымнарушениям, повреждению фолликулярного аппарата и как следствие — ковариальной недостаточности. В связи с этим на современном этапе развитиямедицины особое значение принадлежит следованию принципам функциональнойхирургии, в основе которых лежит энуклеация образования с максимальнымсохранением неизменной ткани яичника. [24, 25, 81, 198-200].
В контекстеобсуждаемой проблемы внимание ученых приковано к современным методамгемостаза, позволяющим сохранить примордиальный пул и свести к минимумупотери репродуктивного потенциала женщины. Имеющиеся сведения о влияниилапароскопической кистэктомии на морфофункциональное состояние гонаддостаточно противоречивы. Единого стандарта, который определяет методостановки кровотечения при операциях на яичниках нет. Остаются вопросы оцелесообразности и перспективности использования новых хирургических энергий.Таким образом, в современной гинекологии и репродуктологии актуальнымизадачами являются внедрение и анализ новых высокотехнологичных методоввоздействия на ткани при оперативных пособиях для достижения максимальноговосстановлениярепродуктивнойфункции,уменьшениярисковрецидивов137заболеваний и повышения качества жизни пациенток, перенесших подобныеоперации [15-17, 145].
Опираясь на вышеизложенное, целью нашего исследованияявилось:определениенаиболеещадящегометодагемостазаприорганосохраняющих операциях на яичниках на основании изучения овариальногорезерва.Всем участникам исследования была предоставлена письменная и устнаяинформация о виде хирургического доступа, применяемом методе остановкикровотечения и предполагаемом объеме оперативного вмешательства, а также овозможных осложнениях. Все дали согласие на участие в исследовании, протоколкоторого был одобрен этическим комитетом РНИМУ им. Н. И. Пирогова.Висследованиеорганосохраняющиебылооперациивключенопоповоду306пациенток,наиболеечастоперенесшихвстречающихсядоброкачественных образований яичников — эндометриоидных (126), дермоидных(83) образований и серозной цистаденомы (97).
Критериями для включения висследование являлись: репродуктивный возраст пациенток от 19 до 40 лет,регулярныйменструальныйцикл,монолатеральныедоброкачественныеобразования яичников, величиной от 2,5 до 5,0 см, отсутствие курса терапиикомбинированными оральными контрацептивами в течение шести месяцев дооперативного лечения. Критериями исключения служили пациентки с ДОЯ, ранееперенесшие операции на придатках матки, больные с пограничными излокачественнымиопухолямияичников,эндокриннымизаболеваниями,беременностью и кормящие грудью.Анализ индикаторов овариального резерва производился до и через 3 и 12месяцев после лапароскопической кистэктомии, при отсутствии и с использованиемразличныхметодовгемостаза(биполярная,аргоноплазменнаякоагуляция,коагуляция путем наложения интраовариальных швов).
Производилась оценкаменструальной и репродуктивной функций. Всем исследуемым было выполненооперативноевмешательстволапароскопическимдоступомпостандартной,общепринятой методике.В зависимости от применяемого вида хирургической энергии, для обеспечения138адекватного гемостаза овариальной ткани, исследуемые разделены на 4 группы. В Iгруппу (коагуляция не потребовалась) вошли: 31 пациентка с эндометриоиднымобразованием, 20 - с серозной цистаденомой и 21 - со зрелой тератомой. Во II группе(биполярная коагуляция) соответствующие образования были у 32, 25 и 19исследуемых.
III группу (лигатурный гемостаз) составили 34 пациентки сэндометриоидным образованием яичника, 28 - с серозной цистаденомой, 23 - созрелой тератомой. В IV группе (аргоноплазменная коагуляция) — 29, 24 и 20наблюдаемых соответственно.Группу контроля составили 30 соматически здоровых женщин в возрасте от 18до 40 лет, имеющих регулярный менструальный цикл и спонтанную овуляцию,также не принимавшие эстроген-гестагенные препараты в течение двух лет.Согласно современным взглядам, определяют тотальный ОР, которыйобъединяетфолликулярныйзапас(количествоооцитоввяичнике),ифолликулогенез (созревание и функционирование доминантного фолликула ижелтого тела) [9, 10, 70, 71, 75, 137, 138]. Командой ученных во главе с СоломатинойА.А. еще в 1992г.
опубликован цикл работ посвященных высокой значимостисонографии в оценке функционального состояния генеративного аппарата яичниковна примере пациенток с трубно-перитонеальным фактором инфертильности.Благодаря высокочастотным трансвагинальным датчикам в настоящее времявозможно оценить внутреннюю архитектонику овариальной ткани: числоантральных фолликулов, их морфологическую структуру, а значит, и качество.Особую ценность представляет определение интраорганной гемодинамики [31].Изучение концентрации половых и стероидных гормонов в сыворотке крови(АМГ, эстрадиола, ФСГ и ЛГ), обобщение их с сонографическими маркерамиовариального запаса дает основание в полном объеме говорить о фертильностиженщины и прогнозировать ее репродуктивную функцию [18, 107, 115, 163, 170].
Внастоящее время широко обсуждается роль биопсии овариальной ткани как методаопределения репродуктивного потенциала конкретной пациентки [28, 161].Репродуктивнаясистемаженщиныограниченадостаточножесткимвременным периодом, и уже к концу третьего десятилетия жизни стартует процесс139утраты примордиального пула. Потери фолликулов происходят на всех этапах ихселекции, механизмы данного процесса недостаточно изучены. Элиминацияфолликулов носит биэкспоненциальный характер и ускоряется в два и более раза,когда пул примордиальных фолликулов снижается до 25 000, что происходитпримерно к 38 годам.
Этот возраст можно рассматривать как критический [71, 123,225]. Подобные положения согласуются с результатами нашего исследования. Наосновании проведенного анализа у 62 (20,3%) пациенток старшего репродуктивноговозраста до оперативного вмешательства количество антральных фолликулов и, какследствие, объем овариальной ткани, были снижены в 1,3 раза, а сывороточныйуровень АМГ снижен в 1,4 раза, — при сопоставлении с таковыми группы контроля.Анализируя исследуемые маркеры ОР до кистэктомии, мы обнаружилипрямую зависимость морфофункционального состояния овариальной ткани отразмеров образования.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
