Диссертация (1174377), страница 24
Текст из файла (страница 24)
Объем яичниковой ткани увеличился в 1,7 раза посравнению с показателями до операции. По-видимому, подобные измененияобусловлены реакцией яичников в ответ на оперативную травму, котораяхарактеризуется реорганизацией интраовариальной архитектоники. Ввиду чего мы,как и другие авторы, считаем нецелесообразным оценку ОР через 1-3 месяца послекистэктомии [31, 108, 113]. У подавляющего большинства пациенток 28 (90,0%) невыявлено достоверной разницы с количеством и диаметром антральных фолликуловв сравнении с дооперационными значениями.
У 3 (10,0%) визуализировалисьединичные фолликулы, при качественной оценке интраовариальной перфузиилоцировался скудный перифолликулярный кровоток. Это были пациентки, диаметрЭОЯ у которых равнялся 5,0 см и сочетался с поздним репродуктивным возрастом(39 лет). Оценка интраовариальной перфузии определила усиление МАС в 1,5 раз и144снижение ИР в 1,2 раза в сравнении с показателями до операции. Нарушениефолликулогенеза обнаружено у каждой второй исследуемой в оперированномяичнике, которое характеризовалось запоздалой визуализацией доминантногофолликула на 16–18 день менструального цикла и признаками овуляции на 25–26день цикла.После энуклеации эндометриоидного образования через год отмеченоснижение объема овариальной ткани в 2,8 раза в сравнении с результатамипредыдущего исследования.
Статистически достоверной разницы в КАФ ипоказателях интраорганного кровотока нами не зафиксировано. Динамическоенаблюдение выявило своевременную овуляцию в оперированной гонаде у каждойтретьей пациентки. Изменения функциональной активности яичниковой тканиотмечены у восьми обследуемых: к 16 дню менструального цикла определялсядоминантный фолликул, который к 20 дню достигал величины не более 14 мм,овуляция не зафиксирована, что расценено нами как синдром лютеинизациинеовулировавшего фолликула.Анализируя состояние оперированных гонад пациенток группы БПКвыявлено, что у исследуемых с ЭОЯ изменения ОР были наиболее значимыми. Наосновании эхографической картины через 3 месяца объем овариальной ткани был в2,1 раза выше по отношению к показателям до операции.
В структуре корковоговещества лоцировались единичные деформированные фолликулы диаметром неболее 4 мм, расположенных преимущественно по периферии. Отмечалосьувеличение интенсивности интраовариальной перфузии при сопоставлении споказателями до операции: МАС возросла в 1,8 раза, ИР снизился в 1,4 раза.Возможным механизмом альтерации гонад является сохраняемая отечность ткани,ишемия и ареактивный воспалительный процесс вследствие распространенияэлектрокоагуляции за пределы видимой зоны воздействия, а также, безусловно,дополнительный вклад вносят продукты аутолиза некротизированных тканей.
Приизучении овуляторной функции признаки овуляции в оперированном яичникевыявлены только у 3 исследуемых (9,4%), при этом отмечено нарушениефункционального состояния гонады, выраженное в запоздалом формировании145желтого тела с обедненным кровотоком по периферии.Через год после лапароскопической кистэктомии нами не выявленозначительного улучшения ультразвуковых показателей овариального резерва.Особого внимания заслуживают 4 исследуемые, у которых при индивидуальноманализе на протяжении всего послеоперационного периода наблюдения объемоперированного яичника не превышал 2,3 см3, сохранялись стойкие нарушенияфолликулогенеза, характеризующиеся отсутствием внутрияичникового кровотока ифолликулярного аппарата. Подобные изменения, по всей видимости, связаны спарапортальной локализацией ЭОЯ.
Во время операции идентифицировать четкуюграницустенкизатруднительным,псевдокапсулыэнуклеациясбыланеизменнойтехническитканьюпредставлялосьсложной,сопровождаласьповышенной кровоточивостью тканей, потребовавшей дополнительного точечногогемостаза.Приморфофункциональнойоценкеоперированнойгонадыультразвуковая картина оставалась статичной: признаки овуляции отсутствовали.На современном этапе развития хирургии, когда в арсенале имеется множествовысокотехнологичных способов остановки кровотечения, многие исследователи досих пор считают, что традиционный метод наложения лигатур обладает наименьшейповреждающей способностью по отношению к соседним тканям и являетсязачастую более надежным [21, 32].
В нашем исследовании у 28 пациенток с ЭОЯ(82,3%) группы лигатурного гемостаза величина образований варьировала впределах 3,5–5,0 см. Кистэктомия сопровождалась повышенной кровоточивостьютканей, что диктовало необходимость наложения интраовариальных швов. Оценкаморфофункционального состояния оперированных гонад данных пациенток через 3месяца выявила увеличение объема овариальной ткани в 1,7 раза в сравнении сдооперационными значениями. На эхограммах исследуемых обнаруживалисьединичные фолликулы округлой и овалообразной форм небольшой величины (3–7мм), что обусловлено, по-видимому, асептическим воспалением яичника вследствиеприменения рассасывающегося полигликолидного шовного материала, приведшимктранзиторнымотекуиполнокровиюизучаемыхтканей.Приоценкеморфофункционального состояния оперированного яичника признаки овуляции146наблюдались у каждой четвертой, при этом у всех овуляция была запоздалой.Согласно данным сонографического скрининга, через 12 месяцев послеоперативного вмешательства изучаемые индикаторы ОР не имели положительнойдинамики.
При анализе овуляторной функции отмечалась тенденция к увеличениюколичества овуляторных циклов в сравнении с предыдущим исследованием на11,8%. У каждой третьей пациентки сохранялись нарушения фолликулогенеза,выражающиеся в запоздалой овуляции.Особого внимания при обсуждении данной группы исследуемых заслуживают6 наблюдаемых, у которых интраоперационно после вылущивания кисты (4,0–5,0см) сохранившаяся яичниковая ткань имела лентовидную форму, что потребовалоналожения дополнительных лигатур для придания овариальной ткани формыблизкой к овоидной с целью максимального сохранения функции гонады. В течениевсего послеоперационного периода наблюдения объем изучаемой ткани уобозначенных пациенток не превышал 2,5 см3, в строме яичника визуализировалосьне более трех эхонегативных включений до 4 мм в диаметре.
При динамическомнаблюдении ультразвуковая картина оставалась статичной.При использовании с целью гемостаза аргоноплазменной коагуляции упациенток с ЭОЯ в послеоперационном периоде через 3 месяца нами отмеченоувеличение объема оперированного яичника в 1,73 раза при сравнении с данными дооперации. У преобладающего большинства как по периферии, так и в центральнойчасти яичниковой ткани определялись от 2 до 5 антральных фолликулов диаметромдо 5 мм. При анализе овуляторной функции признаки овуляции в оперированномяичнике наблюдались у каждой четвертой, при этом отметим, что у всехформирование доминантного фолликула было запоздалым.По результатам оценки овариального резерва через 12 месяцев послеэнуклеации образований отмечено улучшение морфофункциональной активноститкани яичника, которое выражалось снижением объема овариальной ткани.
За весьпериод наблюдения только к году после цистэктомии нам представиласьвозможность визуализировать антральные фолликулы, которые по морфологическойэхоструктуре, размерам и локализации не отличались от антральных фолликулов147здоровых женщин, представляя собой жидкостные включения правильной округлойформы, расположенные диффузно как в центральной части, так и по перифериитканияичника.Зафиксированоулучшениекачественныххарактеристикинтраовариальной перфузии, а именно: при цветовой доплерографии обращала насебя внимание выраженная перифолликулярная сосудистая сеть, что объясняетсяремоделированиеминтраорганнойгемодинамикивследствиепримененияплазменной энергии, которая характеризуется индукцией неоангиогенеза [17, 195].Отмечалось улучшение морфофункционального состояния оперированной гонады,выражающееся увеличением овуляторных циклов в оперированных яичниках на7,0%.Считаем важным отметить, что у 5 пациенток с величиной образования 2,5–3,0 см (17,2%) в послеоперационном периоде объем яичника соответствовалзначениям контрольной группы (V = 7,4 ± 0,3 см3).
Однако в структуре,преимущественно эксцентрично, лоцировалось не более 2–3 деформированныхфолликулов, каждый из которых не превышал 3 мм в диаметре. При энергетическойдоплерографии регистрировались единичные локусы кровотока. Мы предполагаем,что объем гонады, соответствующий общепопуляционным значениям, не являетсяотражением морфофункционального состояния овариальной ткани, и только КАФ свозможностьюопределенияинтраовариальнойперфузиивсочетаниисэндокринными индикаторами могут быть наиболее точными предикторамисостояния ОР.Данные собственного исследования не противоречат результатам работы,проведенной Денисенко М.
В. и соавт. (2017), согласно которой одним из значимыхкритериев овариального резерва и, соответственно, прогностическим предикторомреализации репродуктивной функции, является количество и диаметр первичныхфолликулов [28].В нашем исследовании у 4 пациенток с ЭОЯ (13,8%) диаметр образованийварьировал от 4,6 до 5,0 см. Интраоперационно при энуклеации возниклитехнические сложности за счет спаечного процесса в малом тазу с вовлечениеммезосальпинкса и выраженных подэпителиальных сращений псевдокапсулы кисты148с неизмененной тканью яичника. Применение АПК во время цистэктомии непредставило возможным достичь адекватного гемостаза, в виду чего мы вынужденыбыли прибегнуть сочетания таковой с точечной биполярной энергией. Известно, чтоплазменная энергия обладает гемостатическим эффектом при кровотечении изсосудов не более 1,5 мм в диаметре [4].
Возможно длительная экспозиция АПКобъясняется диаметром сосуда, повлекшим за собой продолжающееся кровотечение.В контексте обсуждаемой проблемы наибольшее количество работ посвященоизучению влияния методов гемостаза на овариальный резерв при энуклеацииэндометриоидных образований яичников [31, 81, 86, 96, 174, 186]. В отечественныхлитературных источниках мы не встретили публикаций, касающихся воздействиясовременных методов остановки кровотечения на овариальный резерв при удаленииобразованийразличнойморфологическойпринадлежности.Взарубежныхпериодических изданиях освещена единственная работа команды ученых во главе сSungwook Chun (2016), где авторы предприняли попытку сравнить репродуктивныйпотенциал у пациенток с ЭОЯ и зрелыми тератомами после кистэктомии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
