Диссертация (1174377), страница 25
Текст из файла (страница 25)
Согласнополученным данным, сывороточный уровень АМГ у пациенток с ЭОЯ был ниже,чем у наблюдаемых со ЗТ, однако различия не имели статистической достоверности,что, по мнению авторов, связано с небольшой выборкой, а также отсутствием учетавида применяемого гемостаза во время операции (моно-, биполярная коагуляция,лигатурный гемостаз) [116].
Нами впервые оценено морфофункциональноесостояние гонад при наличии серозных цистаденом и дермоидных образованийпосле органосохраняющих операций с применением современных методовгемостаза.До оперативного лечения, согласно полученным данным, статистическизначимой разницы в показателях ОР у пациенток с серозной цистаденомой и зрелойтератомой не выявлено. В связи с этим мы позволили себе объединить обсуждениетаковых в послеоперационном периоде.Оценка сонографических маркеров овариального резерва у пациенток собозначеннымивышеморфологическимивариантами образованийгруппы149отсутствия гемостаза через 3 месяца после операции выявила увеличение объемаовариальной ткани в среднем в 1,8 раза по отношению к дооперационнымпоказателям.
При доплерометрии МАС была увеличена в 1,4 раза, отмеченоснижение индекса резистентности в 1,2 раза при сопоставлении с данными дооперативного лечения. Оценка овуляторной функции оперированного яичникасвидетельствовала о своевременной овуляции у каждой третьей пациентки,нарушение функциональной активности было связано с поздним формированиемдоминантного фолликула и ослабленной гемодинамикой желтого тела согласнорезультатам ЦДК. У оставшихся при динамическом наблюдении ультразвуковаякартина оставалась статичной.По результатам комплексной ультразвуковой оценки овариального резервачерез год зафиксировано улучшение изучаемых сонографических показателей присопоставлении с таковыми предыдущего исследования, которые выражалисьглавным образом в уменьшении объема яичника, восстановлении интраовариальнойперфузии.
Снижение экссудативных процессов и гиперемии оперированной гонады,восстановление эхоструктуры позволили нам оценить изучаемые критерии ОР,которые независимо от характера образования стремились к дооперационнымзначениям. В течение всего послеоперационного периода наблюдения у 6 пациентокстаршего репродуктивного возраста (2,0%) с величиной образования 4,6 ± 0,4 смвизуализировались единичные фолликулы, объем яичника варьировал в пределах2,8–3,0 см3. При анализе морфофункциональной активности ткани яичника у данныхнаблюдаемых выявлен СЛНФ. У оставшихся независимо от гистологического типаобразования признаки своевременной овуляции лоцировались с одинаковойчастотой как в оперированном, так и в коллатеральном яичниках.Проведенный нами анализ по влиянию высокочастотных энергий у пациентокссерознымицистаденомамиморфофункциональногоисостояниязрелымитератомамиоперированнойвыявилгонады.нарушенияУхудшениеисследуемых маркеров ОР через 3 месяца в группе применения БПК выражалось вувеличении объема овариальной ткани в 1,8 раза при сопоставлении с данными дооперации,убольшинстваисследуемыхвструктуреизучаемыхтканей150визуализировалось 1–4 анэхогенных включений диаметром не более 4 мм.
Придинамическом наблюдении во второй фазе цикла в оперированном яичникепризнаки овуляции обнаружены у каждой четвертой наблюдаемой. Среди всехнарушений фолликулогенеза преобладала недостаточность перфузии желтого тела.У подавляющего большинства исследуемых: у 19 (76%) – с серознойцистаденомой и 14 (73,7%) - со зрелой тератомой через 12 месяцев на эхограммахлоцировалось1–6анэхогенныхвключенийдиаметромнеболее7мм.Фолликулярный аппарат не визуализировался у 6 пациенток (24,0%) с серознойцистаденомой и у 5 (26,3%) - с дермоидным образованием. Индивидуальновыявлено, что это были исследуемые с величиной образования 4,0–5,0 см,длительной экспозицией биполярной энергии во время кистэктомии, котораяобладает выраженными термическим и дегидратирующим эффектами.
К году мыотметили, что количество пациенток с овуляцией в оперированном яичникевозросло в 1,3 раза. При анализе фолликулогенеза недостаточность перфузиижелтого тела и СЛНФ выявлены у 4 (9,0%) и 5 пациенток (13,6%) соответственно.Столь существенные морфофункциональные нарушения овариальной ткани унаблюдаемыхгруппыпримененияБПКобъясняютсянежелательнымианомальными или чрезмерными эффектами токов высокой частоты. Мы считаем,что электрокоагуляция имеет существенные недостатки, главными из которых вобсуждаемой проблеме являются: отсутствие возможности контроля глубинывоздействия на ткани; невозможность четкого разграничения зоны коагуляционногонекроза; отсутствие возможности адекватно совмещать диссекцию и коагуляцию,обрабатывая обширную раневую поверхность.
Подобные суждения имеются взарубежных литературных источниках [152, 158].Говоря о лигатурном гемостазе при органосохраняющих операциях наяичниках, следует отметить, что исследований, касающихся влияния ЛГ наморфофункциональноесостояниеовариальнойтканиприразличныхдоброкачественных образованиях яичников, крайне мало. Большинство работпосвящено влиянию различных методов гемостаза при ЭОЯ [36, 53, 61, 81, 86, 96,120, 122, 192].151Согласно нашему исследованию, через 3 месяца после оперативноговмешательства у большинства пациенток 24 (85,7%) с серозными цистаденомами и20 (87,0%) со зрелыми тератомами — группы применения лигатурного гемостазаотмечено ухудшение морфофункционального состояния яичника, выражающееся вувеличении объема овариальной ткани в среднем в 1,55 раза в сравнении срезультатами до кистэктомии.
При оценке морфофункционального состоянияоперированного яичника овуляция зафиксирована у 8 (28,6%) и 5 (21,8%) пациентоксоответственно гистологическому типу образования. Выявленные нарушениясистемы гемообеспечения неизбежно привели к неполноценности фолликулогенеза,что характеризовалось эхографическими признаками запоздалой овуляции у каждойвторой исследуемой.Анализируя данные эхографического скрининга овариального резерва черезгод после кистэктомии, мы отметили улучшение исследуемых показателей,характеризующихся снижением объема овариальной ткани в 2,1 раза в сравнении спредыдущим исследованием. При фолликулометрии 7–10 антральных фолликуловвизуализировались как анэхогенные образования правильной округлой формы,расположенные хаотично в структуре ткани яичника, диаметр их варьировал от 4 до9 мм.
Интраовариальный кровоток достоверно не отличался от показателей дооперации. Положительная динамика отсутствовала у 5 пациенток с серознойцистаденомой (17,9%) и 4 - со зрелой тератомой (17,4%), что характеризовалосьединичными антральными фолликулами при серошкальной визуализации иобедненным кровотоком при ЦДК. Подобные изменения обусловлены размерамиобразований от 4,6 до 5,0 см, при вылущивании которых имелась обширная раневаяповерхность, потребовавшая наложение 4–5 лигатур. В следствии ушиванияовариальной ткани происходит ограничение кровоснабжения, закономерноприводящее к развитию ишемии и тканевой гипоксии, проявляющимися впоследствии дистрофическими и дегенеративными процессами [64, 219].Оценка фолликулогенеза на 14 день менструального цикла показала, что у 10(35,7%) и 8 (34,8%) обследуемых соответственно характеру образования воперированном яичнике лоцировался доминантный фолликул, в дальнейшем152определены ультразвуковые признаки своевременной овуляции.
У остальных втечение менструального цикла КАФ и их диаметр не претерпевали существенныхизменений, цикл был ановуляторным.Возвращаясь к обсуждению влияния ионизированного инертного газовогопотока на генеративный аппарат яичников, считаем важным отметить, что вдоступной нам литературе отсутствуют сведения о применении равновеснойвысокотемпературной аргоновой плазмы системы PlasmaJet при таких опухолях, каксерозные цистаденомы и зрелые тератомы.
Согласно результатам собственногоисследования,через3месяцаотмеченоувеличениеовариальнойтканиоперированной гонады в среднем в 1,6 раза у всех пациенток независимо от вариантаобразования, что объясняется гемодинамическими нарушениями в сосудахмикроциркуляторного русла, приводящими к транзиторному отеку. К таковымнаиболее часто относят стаз, сладж и тромбоз. У преобладающего большинстваисследуемых - 20 (83,3%) с серозными цистаденомами и 14 (70,8%) - с дермоиднымиобразованиями — фолликулы (5–10) визуализировались как округлые включения(2–8 мм), лоцируемые как эксцентрично, так и парапортально.
При доплерометрииотмечалось повышение МАС в 1,3 раза и снижение ИР в 1,2 раза в сравнении созначениями до операции. Анализируя морфофункциональное состояние яичника вовторой фазе менструального цикла, мы зафиксировали признаки овуляции у каждойчетвертой исследуемой.Особого внимания заслуживают 6 пациенток со ЗТ (30,0%), у которыхотмечены выраженные изменения в послеоперационном периоде: при серошкальнойвизуализации в срезах яичника фолликулярный аппарат не визуализировался.Индивидуально обнаружено, что образования располагались в воротах яичника.Применение АПК во время цистэктомии не позволило достичь адекватногогемостаза, ввиду чего мы вынуждены были прибегнуть к сочетанию таковой сточечной биполярной энергией.Намиотмеченоулучшениепоказателейовариальногорезервавоперированном яичнике через год после оперативного лечения.
Так, количество иразмер антральных фолликулов, объем овариальной ткани и показатели153интраорганной гемодинамики достоверно не разнились с соответствующимизначениями до оперативного лечения независимо от характера образования.Положительная динамика отсутствовала у исследуемых с комбинированнымметодом остановки кровотечения. При оценке фолликулогенеза признаки овуляциив оперированной гонаде обнаружены у 10 пациенток (41,7%) с серознымицистаденомами и у 9 (45,0%) - со зрелыми тератомами. У каждой третьейнаблюдалась запоздалая овуляция, позднее отмечена недостаточность перфузиижелтого тела, характеризующейся низкой плотностью локусов кровотока.Мы позволили себе не останавливаться на детализированной оценке ОРинтактного яичника, т.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
