Диссертация (1174377), страница 26
Текст из файла (страница 26)
к. очевидно, что морфофункциональное состояние таковогозависело от характера, размера, локализации и величины образования в пораженнойгонаде, а также метода остановки кровотечения. Значимые изменения отмечены у 56исследуемых с величиной образований 4,0–5,0 см (18,3%), которым для адекватногогемостаза потребовалась длительная экспозиция БПК или наложение 3–5 лигатур. Упреобладающего большинства (47 из 56) отмечалась мультифолликулярная реакция,на фоне которой зафиксирован СЛНФ. Наиболее выраженные нарушения приоценке функциональной активности коллатерального яичника обнаружены у 9 из 56наблюдаемых, что характеризовалось формированием функциональных кист от 4,5до 7,0 см, подвергавшимся регрессии через 5–6 месяцев динамического наблюдения.Увеличение фолликулярного пула в интактной гонаде рассматривается нами какадаптационный механизм в условиях патологической нагрузки, обусловленнойснижением гемодинамики в оперированном яичнике, что не противоречит работепроведеннойСафроновой Д.
А.(2011).Мысчитаем,чтокомпенсаторнаягипертрофия не является стабильным во временном аспекте явлением, иинтенсивный фолликулогенез ведет к истощению примордиального пула,характеризующегося изменением вектора фолликулогенеза, выражающегосяпревалированием процессов атрезии и кистозной дегенерации над ростом исозреванием фолликулов [43, 71].Проведенное нами исследование позволило прийти к заключению: впослеоперационномпериоденарушениеморфофункциональногосостояния154яичников в большей степени наблюдается при использовании биполярнойкоагуляции, в сравнении с применением аргоноплазменного и лигатурного методовостановки кровотечения. Оптимальны в аспекте сохранения овариального резерваорганосохраняющие операции без дополнительной коагуляции, т.к. у данногоконтингента наблюдаемых изменения в изучаемых критериях ОР наименеевыражены.
При необходимости гемостаза при энуклеации образований малойвеличины, предпочтение должно отдаваться аргоноплазменной коагуляции. Приналичии образований более 3,5 см целесообразно наложение интраовариальныхшвов.Следуетучитыватьвозрастныеаспектыобследуемыхпациенток:индивидуальный подход необходим исследуемым старшего репродуктивногопериода.Мы, как и другие авторы, считаем, что изолированная оценка овариальногозапаса с использованием сонографии неполноценна без учета эндокринныхиндикаторов репродуктивного потенциала [15, 107, 115, 163, 170].
Изучениюгормонального статуса пациенток, перенесших органосохраняющие операции поповоду ДОЯ, посвящены многие работы как отечественных, так и зарубежныхисследователей [28, 31, 36, 53, 61, 81, 86, 96, 120, 122, 192]. С целью определенияовариального запаса нами проведен анализ изменений сывороточной концентрацииингибирующего фактора Мюллера, эстрадиола, ФСГ и ЛГ. Образцы сывороткикрови, исследовавшиеся на этапе подготовки к хирургическому лечению и послеоперативноговмешательствасучетомприменяемыхметодовгемостаза,продемонстрировали наибольшую корреляционную зависимость уровня АМГ соснижением овариального резерва.
Анализ данных современной литературыпоказывает преимущество определения сывороточного ингибирующего фактораМюллера, как наиболее точного эндокринного предиктора овариального запаса всравнении с другими маркерами эндокринного гомеостаза. АМГ единственныйиндикатор ОР, который независим от менструального цикла, приема эстрогенгестагенных препаратов, агонистов гонадотропного релизинг гормона, также егоконцентрация не коррелирует с индексом массы тела [121].155Внашемисследованиимыизучилисывороточнуюконцентрациюантимюллерова гормона у пациенток с ЭОЯ до оперативного вмешательства.Выявлено снижение такового в 1,5 раза при сопоставлении с общепопуляционнымизначениями. Нарушение экспрессии АМГ у пациенток с ЭОЯ еще до оперативноголечения объясняется современной концепцией оксидативного стресса.
Большаяконцентрацияпотенцируетионовсвободногопродукциюжелезареактивныхвформэндометриоидномкислородасодержимом(РФК).Высокиедиффузионные свойства РФК позволяют проникать через клеточную мембрану, чтоприводит к снижению функциональной активности клетки [124]. В 29 наблюдениях(23%) уровень АМГ был значительно снижен и находился в пределах 0,1–1,1 нг/мл.Мы считаем, что истощение овариального резерва обусловлено спаечнымпроцессом в малом тазу с вовлечением мезосальпинкса у 12 пациенток.
На подобныенизкие показатели АМГ указывает работа, выполненная S. Ai at al. (2016). У 17 из29 наблюдаемых с малой величиной образований (2,5–3,0 см), располагающихсяпарапортально, снижение АМГ, вероятнее всего, связано со склерозирующимдействием ЭОЯ. Псевдокапсула, фиброзируя мозговое вещество гонады — местопрохождения основных магистралей сосудов и нервов, нарушает трофикуморфофункциональной ткани [160, 161].Изучение концентрации АМГ до операции у пациенток с серознымицистаденомами и зрелыми тератомами не выявило статистически значимых отличийпри сопоставлении с таковыми группы контроля.
При индивидуальном анализеопределена зависимость значений исследуемого индикатора ОР от размера образования ивозраста исследуемых. Снижение уровня антимюллерова гормона в 1,3 раза выявлено упациенток с образованиями 4,0–5,0 см и в 1,4 раза у наблюдаемых в возрасте 35–40 лет присопоставлении с контрольной группой.Независимо от вида применяемой энергии в качестве гемостаза иморфологического варианта образования у преобладающего большинства 263(86,0%) через 3 месяца после оперативного лечения отмечалось снижениеконцентрации АМГ в два раза по сравнению с результатами до операции, чтообусловлено непреднамеренным удалением здоровой ткани во время энуклеации156образования, механическим и/или электрохирургическим воздействием на орган,приводящим к утрате и повреждению АМГ-продуцирующих гранулезных клеток[214].
Через 6–12 месяцев уровень АМГ увеличивался по сравнению спредыдущими данными, однакооставалсясниженным по отношению кдооперационным значениям. В группе отсутствия гемостаза концентрацияингибирующего фактора Мюллера была снижена в 1,1 раза и достоверно неразнилась с дооперационными значениями. Наибольшее снижение АМГ отмечено вгруппе БПК в 2,8 раза у пациенток с ЭОЯ и в 2,1 раза у наблюдаемых с серознойцистаденомой и зрелой тератомой. У исследуемых группы применения АПК илигатурного гемостаза исследуемый маркер был снижен при сопоставлении сданными до операции в среднем в 1,9; 1,5 и 1,45 раза, соответственногистологическому типу образования.Известно,чтовпроцесседифференциациипрегранулезныхклетокпримордиальных фолликулов инициируется экспрессия АМГ, которая достигаетсвоего максимума в гранулезных клетках преантральных и антральных фолликулов,далее градуально снижается, практически теряясь при размере фолликулов более 8мм, когда преобладают финальные ФСГ-зависимые стадии роста искомых [214].Таким образом, экспрессия АМГ минимальна в примордиальных и зреющихантральных фолликулах.
Условия максимального синтеза АМГ возникают впроцессерекрутированияиселекциифолликуловпреантральнойстадии.Повреждение морфофункциональной овариальной ткани во время цистэктомииглавным образом происходит за счет непреднамеренного удаления здоровой тканивместесостенкойобразования,атакжемеханическогои/илиэлектрохирургического воздействия на орган с целью остановки кровотечения [31,110, 177, 198, 200, 201].
Учитывая вышеобозначенные положения, максимальноеснижение уровня сывороточного АМГ через 3 мес после операции объясняетсяповреждением преантральных фолликулов, в структуре которых находитсяосновнойобъемАМГ-продуцирующихгранулезныхклеток.Благодарясуществующему депо примордиальных фолликулов, готовых вступить в процессфолликулогенеза, возможно поддержание соответствующего уровня АМГ, что157подтверждается увеличением концентрации такового на 16,25% через год послеоперативноголечения.Припороговомснижениирезервафолликуловпримордиального пула нормализации уровня АМГ не наблюдается, чтохарактеризуется овариальным истощением.По нашему мнению, изолированная оценка концентрации антимюллеровагормона не может быть достоверным предиктором репродуктивного потенциала. Всвязи с этим проведен анализ концентрации гипофизарных и стероидных гормоновсыворотки крови (ФСГ, эстрадиол, ЛГ) с учетом вида применяемого гемостаза илиотсутствия такового во время кистэктомии, что позволило нам иметь наиболееточное представление об овариальном запасе.Статистическийанализбазальногоуровняфолликулостимулирующегогормона в сыворотке крови выявил, что до оперативного лечения уровеньизучаемого гормона не зависел от морфологической структуры образования.
Анализисследуемых определил нарушение выработки фоллитропина, характеризующейсявысокими значениями (9,1–16,8 МЕ/мл) при величине образований, равной 3,5–5,0см, а также у пациенток позднего репродуктивного возраста. Оценивая численныеконцентрации ФСГ спустя 3 месяца после оперативного лечения, мы отметилитранзиторное увеличение искомого у всех наблюдаемых в среднем в 1,4 раза, посравнению с дооперационными значениями независимо от вида применяемойэнергии и характера образования. Через 6–12 месяцев наблюдалось снижениеуровня ФСГ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
