Диссертация (1174377), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Оценка эндокринных индикаторов овариального резерва до и послеорганосохраняющих операций с применением современных методовгемостаза у пациенток с ДОЯОценка женского репродуктивного потенциала с использованием УЗИ непозволяет полноценно определять морфофункциональное состояние овариальнойткани. Изучение концентрации половых и стероидных гормонов в сыворотке крови,обобщение их с сонографическими маркерами овариального запаса дает основаниев полном объеме говорить о фертильности женщины и прогнозировать еерепродуктивную функцию [15, 16, 31, 75, 107, 115, 163, 170].Как было ранее сказано, нами произведен анализ сывороточной концентрациигормонов (АМГ, эстрадиола, ФСГ и лютеинизирующего гормона) у 306 исследуемыхс учетом характера образований до и после (через 3, 6 и 12 месяцев)лапароскопической кистэктомии при отсутствии и с использованием различныхметодовгемостаза(биполярная,аргоно-плазменнаякоагуляция,наложениеинтраовариальных швов) во время оперативного вмешательства.Для удобства восприятия считаем целесообразным повторить распределениепациенток по группам, ранее представленное во второй главе.
В I группу(коагуляция не потребовалась) вошли 31 пациентка с эндометриоиднымобразованием, 20 - с серозной цистаденомой и 21 - со зрелой тератомой. В II группе(биполярная коагуляция) соответствующие образования были у 32, 25 и 19исследуемых. III группу (лигатурный гемостаз) составили 34 наблюдаемых с ЭОЯ,28 - с серозной цистаденомой, 23 - со зрелой тератомой. В IV группе(аргоноплазменная коагуляция) — у 29, 24 и 20 пациенток соответственно. Всеисследования проводились в сравнении с группой контроля.1083.2.1 Значимость АМГ в оценке овариального резерва до и послеорганосохраняющих операций с применением современных методовгемостаза у пациенток с ЭОЯВ настоящее время большинство ученых сошлись во мнении, что АМГ взначительной степени коррелирует с числом антральных фолликулов, чем ФСГ,лютеинизирующий гормон, Е2, и может использоваться как изолированныйбиомаркер для определения состояния овариального резерва.
Концентрация АМГ независит от уровня гипофизарных гонадотропинов и резко не изменяется в течениеменструального цикла, а также не зависит от индекса массы тела [121].Анализируя сывороточную концентрацию антимюллерова гормона у 126исследуемых с монолатеральными эндометриоидными образованиями яичников дооперативного вмешательства, мы выявили снижение такового (2,5 ± 0,2 нг/мл) в1,5 раза при сопоставлении с группой контроля (3,8 ± 0,6 нг/мл) (p < 0,05) (диаграмма25). Известно, что у пациенток с ЭОЯ еще до оперативного лечения отмечаетсяснижение АМГ, объясняемое современной концепцией оксидативного стресса.Большая концентрация ионов свободного железа в эндометриоидном содержимомпотенцируетпродукциюреактивныхформкислорода(РФК).Высокиедиффузионные свойства РФК позволяют проникать через клеточную мембрану, чтоприводит к снижению функциональной активности клетки [124, 173].
Наиболеенизкие показатели антимюллерова гормона установлены у 29 пациенток (23,0%):концентрация АМГ варьировала в пределах от 0,1 до 1,1 нг/мл (0,9 ± 0,6 нг/мл).Тщательный анализ определил, что у 12 из 29 исследуемых размер образованийколебался от 4,5 до 5,0 см, в здоровой ткани яичника визуализировалось не более 3антральных фолликулов до 3-5 мм в диаметре, при ЦДК регистрировалисьединичныелокусыкровотока.Интраоперационнообнаруженвыраженныйспаечный процесс в малом тазу с вовлечением мезосальпинкса, что, по мнению рядаавторов, также негативно влияет на состояние ОР [139, 205].
У 7 из 29 пациентокпри размере образований, не превышающем 3,5 см, отмечена их парапортальнаялокализация, в структуре яичника определялись единичные деформированные109фолликулы (3–5 мм). Предполагаем, что данные изменения связаны сосклерозирующим действием ЭОЯ: образуя псевдокапсулу, фиброзу подвергаетсямозговое вещество гонады — место прохождения основных магистралей сосудов инервов, обеспечивающих трофику морфофункциональной ткани. У 10 из 29обследуемых существенное снижение уровня АМГ (0,47 ± 0,11 нг/мл) по всейвидимости связано с поздним репродуктивным возрастом (37–40 лет).Независимо от вида применяемой энергии в качестве гемостаза у всехпациенток (n = 126) через 3 месяца после оперативного лечения отмечалосьснижение концентрации АМГ в среднем в 2,0 раза по сравнению с результатами дооперации (таб. 15), что обусловлено непреднамеренным удалением здоровой тканиво время энуклеации образования, механическим и/или электрохирургическимвоздействиемнаорган,приводящимикутратеиповреждениюАМГ-продуцирующих гранулезных клеток [31].Изучая полученные результаты через 6-12 месяцев, мы отметили, что убольшинства (26 из 31) обследуемых первой группы концентрация сывороточногоАМГ была снижена в 1,2 раза по сравнению с результатами до операции и составила2,2 ± 0,3 нг/мл (диаграмма 25).
Наибольшее снижение АМГ выявлено у 5 из 31пациенток в возрасте 37-40 лет (0,3 ± 0,08 нг/мл).Анализ данных исследования во второй группе позволил судить о болеевыраженном нарушении функционального состояния яичников, так, у 23 из 32пациенток ингибирующее вещество Мюллера было снижено в 2,3 раза присопоставлении с дооперационными данными, варьируя от 0,7 до 1,8 нг/мл (0,9 ± 0,2нг/мл) (p < 0,05) (таб. 15).
У 9 из 32 исследуемых уровень АМГ составлял 0,3-0,5нг/мл. Скрупулезный анализ обнаружил, что в 7 из 9 наблюдениях потребоваласьдлительная экспозиция (более 5 сек.) биполярного электрохирургическоговоздействия ввиду повышенной кровоточивости ткани, связанной с обширнойраневой поверхностью после энуклеации ЭОЯ, размерами 4,7-5,0 см (у 4 пациенток)и выраженными подэпителиальными сращениями псевдокапсулы образованийнебольшого диаметра (2,6–3,4 см), располагающимися в воротах яичника (у 3исследуемых).
Две пациентки из девяти были позднего репродуктивного возраста.110У исследуемых третьей и четвертой групп через год после кистэктомиизафиксировано снижение базального уровня основного эндокринного индикатораовариального резерва в 1,3 и в 1,7 раза, составляя 2,1 ± 0,2 и 1,8 ± 0,3 нг/млсоответственно (таб. 15). У 6 пациенток группы лигатурного гемостаза и 5 пациентокгруппы АПК применение соответствующих методов остановки кровотечения вовремя цистэктомии не дало достаточного эффекта, что потребовало точечногоприложениябиполярнойэнергии;концентрацияАМГуобозначенныхнаблюдаемых не превышала 0,8 нг/мл (диаграмма 25).Проведенноеисследованиесвидетельствуетосниженнойсекрецииантимюллерова гормона у пациенток с ЭОЯ еще до оперативного лечения в 1,5 разапри сравнительном анализе с контрольной группой. Нами отмечено повышениепродукции АМГ на 5–13% при сопоставлении с данными через 6 месяцев послеоперативноголечения,что,вероятнеевсего,связаносулучшениеминтраовариального кровотока и, как следствие, активацией процессов роста исозревания фолликулов, что подтверждается увеличением КАФ и их диаметра насканограммах.
Несмотря на некоторое увеличение уровня базальной секреции АМГ111через год после кистэктомии, уровень искомого оставался сниженным присравнении с дооперационными значениями. Уменьшение синтеза антимюллеровагормона зависело от вида используемой энергии, размера образования и еголокализации, а также возраста наблюдаемых.3.2.2 Значимость АМГ в оценке овариального резерва до и послеорганосохраняющих операций с применением современных методовгемостаза у пациенток с серозными цистаденомами изрелыми тератомамиАнализируя сывороточную концентрацию АМГ до операции у 97 исследуемыхподгруппы B (серозные цистаденомы) и 83 пациенток подгруппы C (зрелые тератомы) невыявлено статистически значимых различий при сопоставлении с таковыми группыконтроля (таб.
15). При индивидуальном анализе определена зависимость значенийисследуемого индикатора ОР от расположения образований, их размера, а также возрастапациенток. У 9 (9,3%) наблюдаемых с серозными цистаденомами размерами 4,1–5,0 смуровень АМГ был снижен в 1,2 раза в сравнении с группой контроля и составил 3,1 ± 0,9нг/мл. Снижение уровня антимюллерова гормона в 1,3 раза при сопоставлении сконтрольной группой выявлено у 14 (17,0%) - с дермоидными кистами 2,5–4,1 см,расположенными в области ворот яичниковой ткани (2,8 ± 0,8 нг/мл) и у 8 (9,6%)исследуемых с образованиями размером 4,4–5,0 см (2,6 ± 0,5 нг/мл).У наблюдаемых в возрасте 35–40 лет (11 из 97 - подгруппы B и 9 из 83 - подгруппы C)значения АМГ (2,6 ± 1,1 нг/мл) снижены в 1,4 раза при сравнительном анализе срезультатами женщин из контрольной группы.Независимо от вида применяемой энергии в качестве гемостаза у пациентокизучаемых подгрупп через 3 месяца снижалась концентрация ингибирующегофактора Мюллера в среднем в 2 раза по сравнению с результатами до операции(диаграммы 26, 27).
Наименьшее падение АМГ отмечено у пациенток I группы (в1,6 раза при сопоставлении с результатами до операции), что объясняетсяотсутствием дополнительных травмирующих факторов в виде коагуляции методом112лигирования или электрохирургического воздействия (таб. 15).Полученные данные через 6–12 месяцев в группе, где коагуляция неприменялась, достоверно не разнились при сравнении с группой контроля, уровеньизучаемого предиктора ОР имел следующие показатели: подгруппа B —АМГ = 3,25 ± 0,7 нг/мл, подгруппа C — АМГ = 2,9 ± 0,9 нг/мл (диаграммы 26, 27).Базальный уровень исследуемого маркера находит объяснение при сопоставлении срезультатами эхографии: на сканограммах визуализировались преимущественномалые антральные фолликулы (до 6 мм), находящиеся в процессе рекрутирования иселекции, в гранулезных клетках которых происходит максимальная экспрессияингибирующего фактора Мюллера [107, 111, 116, 117].Наиболее выраженное снижение АМГ при динамическом наблюденииобнаружено в группе применения БПК, варьируя от 0,7 до 2,1 нг/мл, в среднемсоставляя 1,7 ± 0,4 нг/мл и 1,5 ± 0,8 нг/мл соответственно по подгруппам (таб.
15). У5 из 25 пациенток со зрелыми тератомами и у 6 из 19 - с серозными цистаденомамиконцентрация АМГ не превышала 0,9 нг/мл. Анализ показал, что величинаобразований составляла 4,7-5,0 см, вылущивание сопровождалось диффузнымкровотечением из раневой поверхности, особенно в области ворот яичника, чтопотребовало длительного биполярного гемостаза (5–10 сек).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
