Диссертация (1174377), страница 13

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 13)

Подобные изменения, по всейвидимости, связаны с преимущественным расположением ЭОЯ (2,5–3,0 см) впроекции ворот яичника. Во время операции идентифицировать четкую границустенки псевдокапсулы с неизменной тканью представлялось затруднительным.Энуклеациябылатехническисложной,сопровождаласьповышеннойкровоточивостью тканей, что потребовало дополнительного гемостаза.Оценка морфофункционального состояния во вторую фазу менструальногохарактеризовалась визуализацией жидкостных включений 15–18 мм в диаметретолько у 4 из 32, в дальнейшем выявлены признаки овуляции. В лютеиновую фазуменструального цикла (19–23 день) наблюдалась недостаточность перфузиижелтоготела,характеризующаясянизкоскоростнымвысокорезистентнымкровотоком (МАС = 10,1 ± 1,2 см/сек; ИР = 0,65 ± 0,04).

У оставшихся динамическихизменений на сканограммах зафиксировано не было.При изучении овуляторной функции в интактном яичнике у 22 из 3272наблюдаемых визуализировался доминантный фолликул, из них признаки овуляцииобнаружены у 8, персистенция фолликула отмечена у 14 пациенток. Эхографическаякартина соответствовала мультифолликулярной реакции у 4 и характеризоваласьувеличением количества фолликулов до 16–18 в одном срезе.

Увеличениевизуализируемогофолликулярногопулаобъясняетиувеличениеобъемаовариальной ткани (15,3 ± 1,5 см3). Это были отмеченные ранее пациентки, укоторых функциональная роль оперированной гонады потеряна.1481276V, см3. КАФ105846342201До операцииЧерез 3 месяцаЧерез 12 месяцевОбъем оперированного яичникаОбъем интактного яичникаОбъем яичника контрольной группыКАФ оперированного яичникаКАФ интактного яичникаКАФ яичника контрольной группыДиаметр АФ оперированного яичникаДиаметр АФ интактного яичникаДиаметр АФ яичника контрольной группы0Диаметр антральных фолликулов, мм.Диаграмма 3. Динамика объема овариальной ткани, КАФ и их диаметрав оперированном и интактном яичниках до и после кистэктомии сприменением БПК у пациенток с ЭОЯ73Диаграмма 4.

Динамика показателей кровотока в оперированномяичнике до и после кистэктомии с применением БПК у пациенток сЭОЯIRVmax, см/сек0,718160,6140,512100,480,3640,2V maxRI0,120До операцииЧерез 3 месяцаЧерез 12 месяцев0При оценке морфофункционального состояния оперированных гонад у 34пациенток с ЭОЯ группы применения лигатурного гемостаза (рис. 3) через 3месяца обнаружено увеличение объема овариальной ткани (11,3 + 0,7 см3) в 2,1 разав сравнении со значениями до операции (таб. 12). Несмотря на увеличение объемаоперированной гонады, максимальной артериальной скорости (14,5 ± 0,51 см/сек) иснижение индекса резистентности (0,47 ± 0,04), на эхограммах исследуемыхобнаруживались единичные фолликулы (3,0 ± 1,5) округлой и овалообразной формнебольшой величины (3,8 ± 0,3 мм), что обусловлено, по-видимому, асептическимвоспалением яичника вследствие применения рассасывающегося полигликолидногошовного материала, что привело к транзиторному отеку и полнокровию изучаемыхтканей.

Отметим, что у 28 из 34 пациенток размер образования варьировал от 3,5 до5,0 см. У оставшихся шести исследуемых ЭОЯ лоцировались у одного из полюсовяичника и не превышали 2,5–3,0 см.Согласно данным ультразвукового скрининга, значительное ухудшениеисследуемых индикаторов ОР зафиксировано у 6 из 28 пациенток с диаметромобразований 4,5–5,0 см, что выражалось в сниженном объеме оперированного74яичника (2,4 ± 0,23 см3), единичными (1–3) эхонегативными включениями округлойформы в строме исследуемой ткани — до 4 мм в диаметре. У двух наблюдаемых приЦДК лоцировались единичные цветовые локусы, спектральный анализ определялнизкоскоростной (МАС = 7,5 ± 0,3 см/сек) высокорезистентный (ИР = 0,59 ± 0,01)кровоток.

У одной - интраовариальный кровоток характеризовался ахроматичнойдоплерограммой. При детальном изучении выявлено, что интраоперационно послевылущивания кисты размерами 4,5–5,0 см овариальная ткань представляла собойистонченную структуру лентовидной формы, которая требовала наложениядополнительных швов для ремоделирования яичника, придания формы, близкой ковоидной, с целью максимального сохранения морфофункциональной ткани.При динамическом наблюдении у каждой четвертой в оперированном яичникевеличина преовуляторных фолликулов достигала 17–18 мм к 16 дню цикла,впоследствии выявлена запоздалая овуляция. У двух наблюдаемых во вторую фазуцикла ультразвуковой мониторинг выявил округлые эхонегативные включениядиаметром 15-18 мм. В дальнейшем при динамическом наблюдении величинафолликулов оставалась стабильной, овуляция отсутствовала.Рис3.

Наложениеинтраовариальныхэндометриоидного образования яичника.швов приэнуклеации75Сонографический скринингоперированнойгонадычерезгодпослеоперативного вмешательства выявил улучшение показателей овариального запаса,что выражалось в снижении объема оперированного яичника (4,1 ± 0,6 см3) в 2,7 разапри сопоставлении с результатами предыдущего исследования.

У 20 из 34 пациентокв оперированном яичнике визуализировалось от 5 до 9 антральных фолликулов (5,5± 0,4) округлой формы, расположенных эксцентрично. Средний диаметр АФ равен5,4 ± 0,23 мм. В соответствии с представленными выше изменениями присерошкальной визуализации, нами выявлено снижение интенсивности перфузии прицветовом доплеровском картировании в 1,3 раза (МАС = 8,9 ± 0,8 см/сек; ИР = 0,51± 0,03) (диаграммы 5, 6, таб. 12).При изучении морфофункционального состояния оперированной гонады спомощью фолликулометрии доминантный фолликул определялся у 16 из 34исследуемых.

Из них овуляция установлена у 12 наблюдаемых, что в 1,5 раза чащев сравнении с результатами, полученными через 3 месяца после лапароскопии.Данное наблюдение можно объяснить снижением интраовариального кровотока испадом отека в оперированном яичнике. Несмотря на улучшение функциональнойактивности гонад после оперативного вмешательства, у 6 из 12 - овуляция былазапоздалой.

У 4 из 16 пациенток величина преовуляторных фолликулов к 16–18 днюне превышала 19 мм, перифолликулярный кровоток был снижен, в дальнейшемнаблюдалась персистенция фолликула, что расценено как СЛНФ. У оставшихся - вяичнике после энуклеации эндометриоидного образования сохранялись нарушенияфолликулогенеза: ультразвуковая картина на протяжении менструального циклаоставалась статичной, цикл был ановуляторным.Сонографическое исследование коллатерального яичника в этот периоднаблюдения не обнаружило значительных отличий при сопоставлении сэхограммами предыдущего скрининга.

Признаки овуляции наблюдались у каждойтретьей пациентки. У оставшихся исследуемых эхографическая картина оставаласьстатичной.76Диаграмма 5. Динамика объема овариальной ткани, КАФ и их диаметрав оперированном и интактном яичниках до и после кистэктомии сприменением ЛГ у пациенток с ЭОЯ12Диаметр антральных фолликулов, мм.8710V, см3. КАФ68546342210До операцииЧерез 3 месяцаЧерез 12 месяцевОбъем оперированного яичникаОбъем интактного яичникаОбъем яичника контрольной группыКАФ оперированного яичникаКАФ интактного яичникаКАФ яичника контрольной группыДиаметр АФ оперированного яичникаДиаметр АФ интактного яичника0Диаметр АФ яичника контрольной группыДиаграмма 6. Динамика показателей кровотока в оперированномяичнике до и после кистэктомии с применением ЛГ у пациенток с ЭОЯVmax, см/секIR160,56140,54120,52100,580,4864200,46V maxRIДо операции0,44Через 3 месяцаЧерез 12 месяцев0,4277В ходе исследования эхографических критериев овариального резерва 29пациенток группы применения аргоноплазменной коагуляции (рис.

4) через 3месяца выявлено, что объем яичниковой ткани (10,9 ± 0,5 см3) увеличился в 2 разапо сравнению с показателями до операции. У большинства — 25 из 29 наблюдаемых— как по периферии, так и в центральной части яичниковой ткани определялисьантральные фолликулы — от 2 до 5 (4,0 ± 1,5), диаметр их равнялся 3,8 ± 0,3 мм(диаграмма 7, таб. 12). При оценке качества фолликулярного аппарата ни у однойпациентки деформированных фолликулов не обнаружено: на сканограммахопределялись жидкостные включения правильной округлой формы.Фолликулярный аппарат не визуализировался у 4 из 29 исследуемых.Индивидуально отмечено, что диаметр эндометриоидных образований варьировалот 4,6 до 5,0 см. Интраоперационно при вылущивании кисты возникли техническиесложности за счет спаечного процесса в малом тазу с вовлечением мезосальпинксаи выраженных подэпителиальных сращений псевдокапсулы кисты с неизмененнойтканью яичника, что, по всей видимости, негативно влияет на состояние ОР [205].Наряду с аргоноплазменной энергией потребовалось точечное применениебиполярной коагуляции.

Комбинированное использование АПК и БПК позволилодостичь адекватного гемостаза.Сопоставляяпоказателиинтраорганнойперфузииприспектральнойдоплерометрии с аналогичными параметрами до оперативного вмешательства, мыотметили увеличение МАС (15,1 ± 0,51 см/сек) в 1,6 раз и снижение сосудистогосопротивления (0,47 ± 0,01) в 1,3 раза (диаграмма 8).Приисследованиифункциональнойактивностипризнакиовуляциизарегистрированы у каждой четвертой исследуемой. Рост и созревание фолликуловбыло нарушено, что подтверждалось наличием доминантного фолликула к 23 днюменструального цикла и в последующем ослабленным кровоснабжением желтоготела согласно результатам, полученным при ЦДК.78Рис.

4. Применение аргоноплазменной коагуляции при энуклеацииэндометриоидного образования яичника.По результатам комплексной оценки овариального резерва через 12 месяцевпосле энуклеации эндометриоидной кисты у большинства — 24 из 29 пациенток —отмечено улучшение морфофункциональной активности ткани яичника, котороевыражалось снижением объема овариальной ткани (3,8 ± 0,4 см3) в 2,8 раз всравнении с результатами предыдущего исследования (p < 0,05). Спустя год послецистэктомиинам представилась возможность визуализировать антральныефолликулы, которые по морфологической эхоструктуре, размерам и локализации неотличались от антральных фолликулов здоровых женщин.

Характеристики

Список файлов диссертации