Диссертация (1174377), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Измерялись диаметр яичниковогообразования и объем здоровой овариальной ткани. Оценивались морфология ирасположение антральных фолликулов, их количество, величина и форма. Дляанализа интраовариальнойгемодинамикииспользовалась доплерометриясопределением максимальной систолической скорости и индекса резистентности.Оценка ультразвуковой картины до оперативного вмешательства показала,что на эхограммах 126 пациенток величина эндометриоидных образованийварьировала от 2,5 до 5,0 см, в среднем составляя 4,6 ± 0,5 см.66Множествопатогенетическихтеорийэндометриоза,обсуждаемыхвклассической медицинской литературе [5, 68], не позволяют сделать однозначныйвывод о предрасположенности к локализации ЭОЯ в одном из слоев яичниковойткани. В нашей работе у большинства исследуемых (75–59,5%) образованиярасполагались эксцентрично, размер их не превышал 3,5 см. Парапортальнаялокализация кист диаметром 2,5–3,5 см выявлена у 16 (12,7%). Наибольшаявеличина ЭОЯ (4,0-5,0 см) отмечена у 35 (27,8%) наблюдаемых (рис.
1).Рис. 1. 2D – УЗИ эксцентрично расположенное эндометриоидноеобразование яичника.Проводя эхографический анализ 75 исследуемых с периферическимрасположением ЭОЯ выявлено, что объем овариальной ткани, прилежащей копухоли, находился в пределах 3,7–6,8 см3 (5,4 ± 0,8 см3). Количество антральныхфолликулов варьировалось от 7 до 13 (9,8 ± 0,7), максимальный диаметр составил 5–7 мм (5,2 ± 0,28). Фолликулы располагались преимущественно по периферии.Обращало на себя внимание то, что в структуре ткани яичника, котораянепосредственно прилегала к образованию, размер фолликулов не превышал 4 мм,67что, возможно, обусловлено оксидативным стрессом, вызываемым эндометриозомДоплерометрическая[124].визуализацияинтраовариальногокровотокапораженного яичника определила среднее значение индекса резистентности 0,55 ±0,02 и максимальной артериальной скорости 9,2 ± 0,6 см/сек.
Важно отметить, чтовсе изучаемые параметры овариального запаса статистически значимо неотличались как в интактной, так и в пораженной гонадах от таковых группыконтроля (р > 0,05) (таб. 12).Согласно полученным данным эхографического скрининга овариальногорезерва,выраженныеморфофункциональныеизмененияотмеченыу16наблюдаемых с образованиями, локализующимися в области ворот яичника —места, где проходят основные сосуды, обеспечивающие трофику гонад и у34 исследуемых с величиной ЭОЯ 3,5–5,0 см.
При серошкальной визуализации внеизмененной ткани яичника лоцировались единичные фолликулы количеством от4 до 6 (5,59 ± 0,22), размер их не превышал 5 мм. Объем здоровой овариальной ткани3,8 ± 0,8 см3. При доплерометрии показатели интраовариальной перфузии былиснижены в 1,2 раза по сравнению с группой контроля, так, ИР - 0,65 ± 0,03, МАС —8,1 ± 0,6 см/сек.При оценке УЗ-критериев ОР коллатерального яичника у 14 из 35 пациентокобнаружено увеличение объема овариальной ткани в 1,2 раза, КАФ — в 1,3 раза,интраовариальная перфузия была интенсивнее в 1,4 раза в сравнении с показателямигруппы контроля, что, по-видимому, обусловлено длительной персистенцией ЭОЯ(5–7 лет). У оставшихся пациенток достоверных изменений изучаемых показателейпри сопоставлении с данными группы контроля не обнаружено (р > 0,05).Через 3 месяца по результатам анализа овариального запаса 31 пациентки,которым не потребовалось применение гемостаза при энуклеации образования,было выявлено, что объем яичниковой ткани (12,2 ± 0,7 см3) увеличился в 2,26 разпо сравнению с показателями до операции.
У 28 (90,3%) - определялись антральныефолликулы от 5 до 10 (7,9 ± 1,8). Диаметр АФ равнялся 6,2 ± 0,1 мм (диаграмма 1),достоверной разницы с показателями до операции не было (р > 0,05) (таб. 12). У 3из 31 исследуемых визуализировались единичные фолликулы (1-4), при68качественнойоценкеинтраовариальнойперфузиилоцировалсяскудныйперифолликулярный кровоток. Это были пациентки, диаметр ЭОЯ которыхравнялся 5,0 см и сочетался с поздним репродуктивным возрастом (39 лет).Оценка интраовариальной перфузии 28 из 31 наблюдаемых определилаусиление МАС (13,9 ± 0,56 см/сек) в 1,5 раз и снижение ИР (0,47 ± 0,01) в 1,2 раза всравнении с показателями до операции (диаграмма 2, таб.
12).Проведенноеультразвуковоеисследованиеобнаружилонарушениефолликулогенеза у каждой второй в оперированном яичнике, а именно:формирование доминантного фолликула было запоздалым и зафиксировано на 1618, а признаки овуляции на 25-26 день менструального цикла.Отметим, что через год после энуклеации эндометриоидного образования увсех наблюдаемых — 31 пациентка — улучшилось морфофункциональноесостояние оперированного яичника. Согласно полученным данным, зафиксированоснижение объема овариальной ткани (4,4 ± 0,4 см3) в 2,8 раз в сравнении срезультатами предыдущего исследования. Антральные фолликулы выглядели какокруглые эхонегативные включения диаметром от 5 до 8 мм (8,1 ± 0,44 мм), которыелоцировались эксцентрично и в парапортальной части овариальной ткани.Показатели кровотока в яичниках соответствовали следующим значениям: МАС =11,33 ± 0,39 см/сек, ИР = 0,5 ± 0,06 (таб.
12).Динамическое наблюдение позволило обнаружить овуляцию у каждой третьейисследуемой.Наиболеесущественныеизмененияфункционированияоперированной гонады наблюдались у 8 пациенток, характеризующимися позднимсозреванием доминантного фолликула, который к 20 дню цикла не превышал 13 мм,в дальнейшем зафиксирована его персистенция.
Цикл был ановуляторным, чторасценено нами как синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (СЛНФ).При спектральном анализе интраовариальный кровоток характеризовалсянизкой артериальной скоростью и высоким импедансом (МАС = 7,3 ± 0,42 см/сек;ИР = 0,69 ± 0,03). Признаки овуляции в контрлатеральной гонаде установлены укаждой третьей наблюдаемой.69712610V, см3.
КАФ85846342210До операцииЧерез 3 месяцаЧерез 12 месяцевОбъем оперированного яичникаОбъем интактного яичникаОбъем яичника контрольной группыКАФ оперированного яичникаКАФ интактного яичникаКАФ яичника контрольной группыДиаметр АФ оперированного яичникаДиаметр АФ интактного яичника0Диаметр антральных фолликулов, мм.14Диаграмма 1. Динамика объема овариальной ткани, КАФ и их диаметра воперированном и интактном яичниках до и после кистэктомии безприменения коагуляции у пациенток с ЭОЯДиаметр АФ яичника контрольной группыДиаграмма 2.
Динамика показателей кровотока в оперированном яичникедо и после кистэктомии без применения коагуляции у пациенток с ЭОЯVmax, см/секIR160,56140,54120,52100,580,4864200,46V maxRIДо операции0,44Через 3 месяцаЧерез 12 месяцев0,4270На основании изучения эхографической картины через 3 месяца послелапароскопии 32 пациенток, при энуклеации образований у которых использоваласьбиполярная энергия (рис. 2), объем овариальной ткани (V = 8,5 ± 0,6 см3) был в 1,6раз выше по отношению к значениям до операции. Вероятно, это связано ссохраняющейся отечностью ткани, ишемией и ареактивным воспалительнымпроцессом из-за воздействия электрокоагуляции. В структуре коркового веществалоцировалисьединичные (2–4)деформированные—«булавовидной»и«серповидной» формы фолликулы диаметром не более 4 мм.
Отдаляясь от зоныоперативной агрессии лоцировались жидкостные включения, которые приобреталиправильные округлую и овалообразную формы.Отмечалось увеличение интенсивности интраовариальной перфузии присопоставлении с показателями до операции, МАС (16,4 ± 0,45 см/сек) возросла в 1,8раз, ИР (0,4 ± 0,02) снизился в 1,4 раза (диаграммы 3, 4, таб. 12).Признаки овуляции в оперированном яичнике выявлены только у 3 пациентокиз 32.
При этом отмечено нарушение функционального состояния гонады,выраженное в запоздалом формировании желтого тела с обедненным кровотоком попериферии. У 12 из 32 - отмечен СЛНФ.Рис. 2. Применение биполярной коагуляции при энуклеацииэндометриоидного образования яичника.71Согласноданнымпроведенногоисследования,черезгодпослелапароскопической кистэктомии у 32 пациенток нами не выявлено значительногоулучшения ультразвуковых показателей овариального резерва. Объем яичникаснизился в 2,5 раза по сравнению с предыдущим исследованием. У 28 из 32 визуализировались единичные фолликулы (2,2 ± 0,8), диаметр которых варьировалот 2 до 6 мм (4,6 ± 0,12 мм).
Гемодинамические показатели соответствовали: МАС =13,1 ± 0,8 см/сек, ИР = 0,45 ± 0,05 (диаграммы 3, 4, таб. 12). На протяжении всегопериода наблюдения у 4 из 32 пациенток, объем оперированного яичника непревышал2,3см3,сохранялисьстойкиенарушенияфолликулогенеза,характеризующиеся отсутствием внутрияичникового кровотока и фолликулярногоаппарата. Анализ интактной гонады выявил формирование ретенционных кистразмерами от 4,2 до 5,3 см, что расценено нами как викарная гипертрофия. Придинамическом наблюдении в течение 3–4 менструальных циклов наблюдаласьрезорбция таковых, что свидетельствовало о снижении интенсивности работыкомпенсаторныхмеханизмововариальнойфолликулогенеза,выражающегосяткани,превалированиемизменениипроцессоввектораатрезииидегенерации над ростом и созреванием фолликулов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
