Диссертация (1174373), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Исследование на данном этапе носило проспективныйхарактер, автором самостоятельно по мере обращения пациентов было сформированопять групп пациентов в возрасте от 55 до 79 лет, средний возраст составлял 68,6±6,5лет, объем выборочной совокупности был 298 человек, среди них- 145 мужчин и 153женщины. При этом для определения характерного возраста возникновения тех илииных состояний, признаков и особенностей, ассоциированных с синдромомвозрастной стопы, был применен пошаговый возрастной анализ с шагом 5 лет.Основнымкритериемформированиягруппыпациентовбылвозраст,вколичественном выражении группы имели следующий вид: 55 – 59 лет – 61 пациент(средний возраст 57,4±1,4 лет, среди них 32 мужчины, 29 женщин), 60 – 64 года – 59пациентов (средний возраст 62,3±1,2 года, среди них 30 мужчин, 29 женщин), 65 – 69лет – 63 пациента (средний возраст 68,9±1,2 лет, среди них 28 мужчин, 35 женщин),70 – 74 года – 57 пациентов (средний возраст 73,2±1,6 года, среди них 31 мужчина,26 женщин), 75 – 79 лет – 58 пациентов (средний возраст 78,1±1,5 лет, среди них 24мужчины, 34 женщины).
В каждой группе пациентов нами были изучены следующиепозиции:- характерные жалобы: перемежающаяся хромота, боли в области стоп илисуставов стоп в покое или при движении, трофические нарушения (со стороны кожи,ногтей), отечность голеней и стоп;- внешний вид стопы: оценка степени гипотрофии мышц, подкожно-жировойклетчатки, выявление изменений кожи (гипотрихоз, гиперкератоз), объективныепризнакипораженияногтевыхпластинок,определениепульсациинамагистральных артериях в стандартных точках, наличие признаков венознойпатологии (подчеркнутость венозного рисунка и прочие);- специальные функциональные пробы (Оппеля);42- лабораторное исследование: определение липидного профиля сывороткикрови, уровеня глюкозы, С-реактивного белка высокой чувствительности.Исследование биохимических параметров производилось на автоматическомбиохимическом анализаторе «Torus 1230» с использованием реактивов фирмы «PzCormay S.A.»;-инструментальноеобследование:реовазографиясосудовнижнихконечностей (выполнена на 4-канальном компьютерном реовазографе «РеоСпектр-2»вкомплектации,допплерографияультразвуковомимодель:допплерометриямедицинскомРео-Спектр-2/В),(выполненаприборенаультразвуковаядиагностическом«Комплексмед»),денситометрия(выполнена на рентгеновском костном денситометре «EXA-3000»);-осмотрпатологии:врачей-специалистовкардиолога-с цельюдиагностикивыявленияишемическойсопутствующейболезнисердцаиартериальной гипертензии, эндокринолога – диагностики сахарного диабета,заболеванийщитовиднойжелезы,невролога-выявлениязаболеванийцентральной и периферической нервной системы с нейрососудистыми реакциямии трофическими расстройствами в области стопы;- специализированный гериатрический осмотр включает в себя выявлениевозраст- ассоциированных состояний, а именно, гериатрических синдромов таких,как синдромы мальнутриции и саркопении, тревожно-депрессивный синдром,синдром старческой астениии других.
В рамках данного диссертационногоисследования определение синдрома старческой астении проводилось с помощьюисследования и опроса пациентов старших возрастных групп с помощьюкомпьютерной программы «Оптимизация ухода в гериатрии в зависимости отстепени старческой астении» (свидетельство о государственной регистрации №2013660311) [Горелик С. Г., 2015]. Обследование проводилось по 5 следующимпоказателям: определение нарушений ходьбы и устойчивости, выявлeниесиндрома мальнутриции и риска его возникновения, оценка когнитивногодефицита и морального состояния пациента, оценка степени независимости вповседневной жизни.43С помощью шкалы «Оценка двигательной активности у пожилых»(Functional mobility assessment in elderly patients), которая была разработана M.Tinnetti в 1986 году [Tinetti M., 1986, 1988] и выбрана нами для оценки нарушенийходьбы и устойчивости. С помощью этой шкалы возможно определить наиболееважные измения походки и устойчивости, происходящие с возрастом или привлиянии ряда возраст-ассоциированных заболеваний.Для выявления риска развития синдрома мальнутриции и самого синдромамальнутриции нами был применен опросник Mini nutritional assessment (MNA),состоящий из двух частей [Vellas B., Villars H., Abellan G.
et al., 2006; Guigoz Y.,2006], который также входит в состав оригинальной компьютерной программы«Оптимизация ухода в гериатрии в зависимости от степени старческой астении».Когнитивные нарушения пациентов были оценены при помощи опросника«Мини-исследование умственного состояния» (Mini-mental state examination)[Folstein M. F., Folstein S. E., McHugh P. R., 1975], выявляющего тяжестьдеменции.Оценка морального статуса проводилась по опроснику «Philadelphia geriatricmorale scale» [Lawton M. P., 1975; Lawton M. P., Kleban M.
H., Rajagopal D., Dean,J., 1992], позволяющему определить наличие у пациентов старшего возрастаудовлетворения собой, чувства необходимости и субъективного соответствиямежду личными потребностями и их удовлетворением со стороны внешнего мира.Нами была использована шкала Бартел для оценки степени независимостипациента от посторонней помощи в повседневной жизни [Machoney F., Barthel D.,1965].В итоге совокупность всех показателей приводила к определению степенитяжести синдрома старческой астении.
С помошью оригинальной компьютернойпрограммы «Оптимизация ухода в гериатрии в зависимости от степенистарческойастении»старческойастениинамисредибылаоцененапациентовснаправляемых на восстановительное лечение.распространённостьсиндромомсиндромавозрастнойстопы,44Тревожно-депрессивный синдром определялся по шкале Гамильтона дляОценки Депрессии (Hamilton Depression Rating Scale). В примененной намиверсии шкалы содержится 21 вопрос, каждому из которых соответствует от 3 до 5вариантов ответов: депрессивное настроение; чувство вины; суицидальныенамерения; бессонница; работоспособность и активность; заторможенность;психическая тревога; соматическая тревога; желудочно-кишечные соматическиесимптомы; общие соматические симптомы; генитальные симптомы; ипохондрия;развитие дефицита массы тела; критичность отношения к болезни; суточныеколебания;деперсонализацияидереализация(ощущениенереальностипроисходящего); параноидальные симптомы; обсессивные и компульсивныесимптомы.Для оценки результатов нами учитывалось, что суммарный балл можетпринимать значения от 0 до 52 баллов.
0 баллов интерпретировалось какотсутсвие депрессии, а 52 балла означало крайнюю степень депрессии.Суммарный итоговый балл от 0 до 6 расценивается как отсутствие депрессивногоэпизода, 7 – 15 баллов – наличие «малого депрессивного эпизода», 16 баллов ивыше – как «большой депрессивный эпизод».Выбор именно этой шкалы обусловлен ее валидностью и надежностью.Стаж заболевания в настоящем исследовании не учитывался, т.к. в реальнойклинической практике пациенты с заболеваниями, приводящими к синдромувозрастной стопы, не берутся на диспансерный учет на ранних стадияхзаболевания в силу поздних обращений пациентов из-за невыраженностисимптомов заболеваний.
Это затрудняет достоверную оценку стажа заболевания.Данныйэтаписследованиязавершилсявыявлениемвозрастныхособенностей развития клинических проявлений синдрома возрастной стопы ввыделенных группах на основе комплексного подхода, включая применениеспециализированногогериатрическогоосмотра.Этодаловозможностьоптимизировать диагностику синдрома возрастной стопы у пациентов старшихвозрастных групп, направляемых на восстановительное лечение и разработатьоптимизированную тактику ведения таких пациентов.452.2.2 Выявление факторов риска нарушения функций у пациентов ссиндромом возрастной стопы для определения задач и оптимизации тактикивосстановительного леченияНа втором этапе исследования в объеме сформированной выборочнойсовокупности (298 пациентов) нами был проведен статистический факторныйанализ, который позволил выявить основные факторы риска нарушений функцийу пациентов с синдромом возрастной стопы в зависимости от возраста пациентов.Такжена основеретроспективногоисследованиятекущеймедицинскойамбулаторной документации (медицинская карта амбулаторного больного ф.025/у) нами были исследованы существующие подходы к коррекции состоянияпациентов при синдроме возрастной стопы.
На основе экспертной оценки былирекомендованы новые комплексные принципы оптимизации тактики веденияпациентов пожилого и старческого возраста с синдромом возрастной стопы,нуждающихся в восстановительном лечении. При этом принципиальнойособенностью предложенного нами подхода явилась именно комплекснаявозрастная оценка влияния регионарного синдрома возрастной стопы на общийгериатрическийстатус,чтолегловосновуразработкитактикивосстановительного лечения таких пациентов.2.2.3 Разработка и оптимизация тактики восстановительного леченияпациентов с синдромом возрастной стопы в условиях поликлиники, еевнедрение и оценка эффективностиЦель третьего этапа исследования - разработать и изучить эффективностьвнедрения модифицированного алгоритма ранней диагностики и профилактикисиндрома возрастной стопы при направлении на восстановительное лечение вотношении повышения степени функциональной независимости и качества жизнипожилогочеловека.Дляэтогобылопроведенопроспективное,46рандомизированное, контролируемое исследование.
Включенные в него пациентыбыли в возрасте от 70 до 79 лет, средний возраст составлял 75,6±2,3 лет, объемвыборочной совокупности был 72 пациента. Медико-социальная характеристикапациентов, включенных в данный раздел исследования, представлена в Таблице 1.Критерии включения: наличие диагностированного синдрома возрастнойстопы с ведущим сосудистым компонентом (на фоне облитерирующегоатеросклероза сосудов нижних конечностей начальных стадий с хроническойартериальной недостаточностью I – II стадии), наличие синдрома старческойастении лёгкой степени.Критерииисключения:синдромвозрастнойстопысведущимневрологическим или венозным компонентом, наличие облитерирующегоатеросклероза сосудов нижних конечностей выраженных стадий с хроническойартериальной недостаточностью выше II стадии, наличие синдрома старческойастении средней и тяжелой степени/отсутствие синдрома старческой астении,тяжелый общий соматический статус, выраженный когнитивный дефицит,затрудняющий контакт с пациентом.Пациенты основной группы (n=37) получали оптимизированную намитактику восстановительного лечения при наличии синдрома возрастной стопы,которая заключалась в следующем: а) выполнение при направлении навосстановительное лечение комплексной оценки статуса пациента, включаяпроведение специализированного гериатрического осмотра; б) диетотерапия; в)тренирующая ходьба; г) курсовая магнитолазеротерапия в размере 10 сеансов; д)оптимизация медикаментозной терапии (назначение статинов (аторвастатин 10 мгили розувастатин 5 мг), оптимизация гипогликемической терапии (достижениецелевых цифр гликозилированного гемоглобина), назначение анальгетиков дляэффективного купирования болевого синдрома, тщательная медикаментознаякоррекция общесоматического статуса, лечение остеопороза); г) выявлениегериатрических синдромов, ассоциированных с синдромом возрастной стопы, впервую очередь – синдромов падения, мальнутриции и саркопении, тревожнодепрессивного синдрома, синдрома старческой астении и применение комплекса47мерпопредупреждениюреабилитации,нутриционнаяихортопедическаяподдержка,прогрессированияобувь,проведение(техническиеобеспечениеутреннейконтролягимнастики,средствапитания,назначениесовременных антидепрессантов (ингибиторов обратного захвата серотонинафлуоксетина 20 мг/cут, ЗАО «АЛСИ Фарма», Россия).
Курс лечения составил 5месяцев.Пациенты контрольной группы (n=35) не направлялись в отделениявосстановительного лечения и получали лечение по выявленным заболеваниям врамках стандартных программ медицинского наблюдения. Курс лечения такжесоставил 5 месяцев.Таблица 1 - Медико-социальная характеристика пациентов (абс.,%)Медико-социальныйпараметрКонтрольная группаОсновная группа(n=35)(n=37)АбсВозраст (годы)Абс.%75,9±1,8%75,1±2,1Мужчин1131,41232,4Женщин2468,62567,6Наличие инвалидности2365,72772,9Одиноко проживающие1954,31848,6Сопутствующая АГ2057,12156,8Сопутствующая ИБС1851,41745,9Сопутствующее ожирение1131,41027,0Оценка эффективности в основной и контрольной группах проводиласьсравнением показателей до начала исследования и спустя 5 месяцев.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
