Диссертация (1174373), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Ю., 2001; Алехин Д. И., 2003; Михайлов В. Г., 2005;Махалов Ю. С., 2011].Гангрена стопы и дистальной фаланги пальца на фоне удовлетворительноготканевого кровотока в стопе - основное показание к операции [Шор Н. А., 2001;Скляренко Р. Т., 2002; Кошкина И. В., 2006; Махалов Ю. С., 2009; Marek J. M.,1995].Показанием к ампутации пальцев с резекцией головки плюсневой костиявляется гангренозные изменения дистальной и основной фаланг пальца на фонеудовлетворительного тканевого кровотока в стопе [Покровский A.
B., 2003; 2007;Guilmot J. L., 1998].Ампутация по Шарпу. Показание к операции - гангрена стопы и несколькихпальцев на фоне удовлетворительного тканевого кровотока в стопе [Редькин Ю.А., 2003; Levin M. E., 2001].Ампутация по Шопару. Показание к операции - гангрена стопы и пальцев,переходящая на дистальную часть на фоне удовлетворительного тканевогокровотока в ней [Покровский A. B., 2003; 2007; Ройтберг Г. Е., 2007; Golledge J.,2003; Mehler P. S. et al., 2003].Ампутация голени.
Показание к операции - гангрена стопы на фонеудовлетворительного кровотока в голени и низкого - в стопе [Оганов Р. Г., 2001;Петухов Е. Б., 2001; Goldman M. P., 2007].Ампутация бедра. Показание к операции - гангрена стопы на фоне низкоготканевого кровотока в стопе и голени [Савельев В. С., 2002; 2003; Михайлов В. Г.,2005; Махалов Ю.
С., 2009; Geraldes E., 1999].25При ошибке выбора и объёма вмешательства при гангрене стопыпроисходит прогрессирование некротического поражения нижней конечности[Савельев B. C., 2002; 2003; Fowhes F. G., 2000].Пациенты, имеющие гангренозные изменения стопы, более подверженыразвитию инфаркта миокарда и инсультов, так как часто у таких пациентоввыявляютсяатеросклеротическиеизменения.Назначениеантикоагулянтовснижает риск развития такого рода осложнений и опасных ситуаций.Препаратами выбора являются низкомолекулярные гепарины.Также следует отметить, что такие пациенты часто гипомобильны, чтоявляется дополнительным риском развития пневмонии [Токмакова А. Ю., 2002;Чепурина H. A., 2008; Decousus H., 2003; Feinbloom D., 2005].Высокий риск развития язвенной болезни желудка и 12-пёрстной кишки утаких больных, что опасно риском кровотечений, как острых, так и хронических.Кязвамприводитдлительноеналичиеболи,интоксикации,приёммножественных лекарственных средств, в большой степени отрицательнодействующих на стенку желудка, операционное вмешательство как сам фактриска развития осложнений при гангрене стопы [Суковатых Б.
С., 2007; СмирноваО. М., 2011; Donnelly R., 2000].В связи с этим у пациентов, имеющих артериальную недостаточностьнижних конечностей с развитием последующих осложнений и без них в видегангрены стопы и других, в терапевтические программы необходимо включатьпрепараты ингибиторы протонной помпы и снижающие выработку солянойкислоты в желудке [Esato K., 1996, Савельев B. C., 2002; Кириенко А. И., 2003;Беляев А.
Н., 2004; Демидова Т. Ю., Аметова A. C., 2005;].Вторая наиболее часто встречаемая причина нарушения кровообращениянижних конечностей – это развитие облитерирующего тромбангиита илиэндартериита, которое представляет из себя хроническую форму воспалительногозаболевания мелких артерий нижних конечностей.
Данное заболевание имеетзначительную распространённость среди населения всего мира, однако следуетотметить, что мужчины страдают этой патологией в 15 раз чаще, чем женщины.26Развитие заболевания характерно для возраста 35 - 40 лет. Этиологическиефакторы до конца не выяснены. Однако имеется ряд предположений по причинамразвития облитерирующего тромбангиита или эндартериита, а именно:- развитие инфекционной интоксикации (включая грибковые поражения);- отягощенный аллергоанамнез;- нарушение работы свертывающей системы крови;- развитие системного атеросклероза в молодом возрасте- внешние факторы и воздействия, такие как отморожения, ознобления,интоксикации, инфекции, травма, сочетание нескольких причин одновременно[Затевахин И. И., 2002; Петрищев Н. Н., 2003].Развитие данного заболевания происходит постепенно и длится в течение 1- 2 лет до появления чётких клинически значимых признаков и симптомов, чтоприводит к развитию 1 стадии облитерирующего тромбангиита или эндартериита.В этотм момент пациент начинает жаловаться на хроническую слабость,недомогание, субфебрильную температуру.
На ангиографии можно отметить, чтосначала поражение сосудистого русла отмечается на одной конечности, а ужеспустя некоторое время переходит на другую. Тяжелых изменений артерийнижних конечностей на этой стадии не отмечается.Вторая стадия называется тромботической, что приводит к спазму артерий.Клинически в этой стадии отмечается сильный болевой синдром, нарастаетонемениенижнихпокалывание.конечностей,Значительнаяпоявляетсяоблитерацияощущениесосудахолодаприводитквногах,усилениювышеперечисленных симптомов при физической активности и в покое. Часто вночное время отмечается усиление симптомов, что приводит к вынужденномуположению во сне.
Характерно появление перемежающейся хромоты.Этосчитается плохим прогностическим признаком. Артериальная недостаточностьприводит в потере эластичности кожи и появлению признаков цианоза кожныхпокровов.Третья стадия характеризуется появлением значительных трофическихнарушений, которые приводят к явному цианозу, синюшности стопы, остеопорозу27костей. Появляются гиперкератоз, язвенные дефекты, в первую очередь на 1 и 5пальцах стопы.Проксимальные повреждения оцениваются как прогностически наиболеетяжёлые, дистальные повреждения считаются более благоприятными. Придистальном поражении повреждаются пальцевые артерии, однако у остальныхартерий проходимость сохранена. В таком случае возможно проведениесохраняющего оперативного вмешательства, а именно, ограничиться толькоампутацией стопы.В случае проксимального поражения происходят глубокие трофическиеизменения, что приводит к необходимости ампутировать нижнюю конечность наразных уровнях.Развитиеоблитерирующеготромбангиитаимеетвосновномнеблагоприятный прогноз, так как происходит постоянное прогрессированиенарушения кровоообщения.
Лечебная тактика состоит в достижении ремиссии впораженной конечности [Александров П. Н., 2004; Баранов А. А., 2011;Diamantopopoulus E., 2000; Dick F., 2007].Усугубление данного заболевания происходит при развитии сильногообтурационного синдрома артерий и тяжелой степени системного атеросклероза.При изолированной обтурации подколенной артерии или при сочетаннойобтурации подколенной и бедренной артерий ожидаются самые тяжёлыеосложнения [Алехин Д. И., 2003; Коков Л. С., 2003; Козлов В. И., 2006;Симоненко В. Б., 2012].У большинства пациентов характер облитерирующего тромбангиита илиэндартериита чаще смешанный - атеросклеротический и тромбангиитический.Существует мнение, что нарушение гормонального баланса является одним изглавных факторов развития данной патологии.
Этот феномен вытекает изстатистических данных о том, что у женщин, не имеющих гормональныхнарушений,ноимеющихсистемныйатеросклероз,облитерирующеготромбангиита или эндартериита развивается всего у 6-8% [Кашайкина Е. Г., 2005;Капутин М. Ю., 2008].28Одной из важных причин нарушения кровообращения нижних конечностейявляется такое заболевание как илеофеморальный флеботромбоз. В результатеразвиваетсясиняяфлегмазияконечности,присоединяетсянарушениекровообращения по мелким артериям, повыщается склонность к травмированиюпериферических отделов артериального русла, что приводит к развитиюнекротических процессов, ампутированию конечности, сепсису и может дажепривести к летальному исходу на фоне сильнейшей интоксикации.
Смертностьпри данном редком заболевании может достигать 35 % [Кохан Е. П., Заварина И.К., 2000; Акчурин Р. С., 1994; Гавриленко А. В., 2002; Коков Л. С., 2003;Михайлов, В. Г., 2005].Одной из сложнейших причин нарушения кровообращения считаетсяпоражение нижних конечностей при сахарном диабете. Сахарным диабетомстрадает около 155 миллионов пациентов. Адекватная терапия в виде примененияинсулина и других препаратов значительно снизила летальность от этогозаболевания. Однако самыми опасными осложнениями сахарного диабетасчитаются сердечно – сосудистые патологии [Удовиченко О.
В., 2001; БалаболкинМ. И., 2002; Глинкина И. В., 2003; Смирнова О. М., 2005; Delis K. T., 2002].Также особое место занимает поражение сосудистого русла в виде макро –и микроангиопатий, которые встречаются в 5 раз чаще, чем у пациентов безсахарного диабета.
Существует мнение, что есть определенная генетическаязависимостьмеждуразвитиемсахарногодиабетаиатеросклероза.Атеросклеротические процессы наиболее агрессивны при сахарном диабете, чем упациентов без него. Также увеличивается частота ишемических изменений[Ермакова И. П., 1998; Григорян А. В., 2001; Вартанян К. Ф., 2003; Гавриленко A.B., 2006; Ройтберг Г. Е., 2007; Bergan J. J., 2006].Около 40-50% ампутаций нижних конечностей по поводу артериальнойнедостаточности выполняют у пациентов с сахарным диабетом.Поражение артерий при сахарном диабете называется макроангиопатией, аповреждениекапилляровиартериол–микроангиопатией.Снижениекровообращения в микрососудистом русле на фоне повреждения как крупных, так29и мелких артерий приводит к развитию некротических изменений мягких тканейстопы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
