Диссертация (1174373), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Ко всему этого присоединяется снижение иммунного ответа, что можетпривести к присоединению инфекционного процесса. Одновременное наличиепатологии сосудов, диабетического поражения нервов, трофических расстройствстопы и ее деформации обусловили появление специфического термина –«диабетическая стопа» [Суковатых Б. С., 2007; Швальб П. Г., 2008; Szabo C.,2002; Decousus H., 2003].Клинически «диабетическая стопа» первоначально проявляется потерейболевой и температурной чувствительности.
Также больные отмечают появлениеощущения холода в нижних конечностях, чувство онемения, болезненныеощущения в стопах по ночам жгучего характера. Для сахарного диабета второготипахарактернопоражениекрупныхартерий,тоестьвозникновениемакроангиопатий, что приводит к развитию облитерирующего атеросклероза. Всеэто может приводить к развитию цианоза нижних конечностей, что такжеприводит к появлению язвенных дефектов, которые имеют тенденцию кмедленному заживлению, в частности, в большей степени к этому приводятожоги, травмы, царапины, вросшие ногти и обморожения.
Может образоватьсягангрена. Нарушение толерантности к глюкозе и повышенный уровень сахара вкрови в течение 1- 10 лет приводят к развитию ангиопатии и нейропатии.Факторами, усугубляющими и ускоряющими развитие ангиопатии и нейропатии,являются наличие гипертонической болезни и курение. Данные исследованийсвидетельствуют о том, что даже при компенсированной форме сахарного диабетатакие осложенения могут возникнуть. Однако большую роль играет возраст вданнос случае [Шестакова М.
В., 2001; Дрангой М. Г., 2007; Boulton A. J. M.,2000; Моисеев В. С, Мартынов А. И., Мухин Н. А., 2013; Brownlee, M., 2001].Такие осложнения, как диабетическая стопа, гангренозные изменения,последующая ампутация приводят к ограничению трудоспособности, и темсамым снижается качество жизни людей старших возрастных групп, что ставитгосударство в экономически невыгодные условия [Дуванский В. А., 2007; CitterioF., 1997]. Особый ущерб приносит позднее диагностирование и неправильно30подобранное лечение, отсутствие определенных стандартов, что приводит квысокому числу ампутаций, часто необоснованных [Удовиченко О.
В., 2001;Токмакова А. Ю., 2002].В настоящее время патогенез развития диабетической стопы известен ихорошоизучен,чтопозволяетподобратькачественныелечебныеипрофилактические мероприятия для таких пациентов. Хроническое течениенейропатииприводиткразвитиюязвнижнихконечностей,которыехарактеризуются медленным заживлением [Удовиченко О. В., 2001; 2002;Королев А. А., 2008; Cameron N.
E., 1997].Сочетание нейропатии, ангиопатии и развившихся деформаций приводит кбыстрому развитию язвенного дефекта. Статистические данные гласят, чточастота развития язв нижних конечностей при сахарном диабете достигает 15-20% ежегодной заболеваемости [Бурлева Е. П., 2002; Pomposelli F. B. et al., 2003].Следует отметить, что доля пациентов с риском развития язвенных пораженийпри сахарном диабете и развившейся диабетической стопой намного больше. Так,например, в Великобритании эта цифра составляет более 60 % [Белова А. Н.,Щепетова О.
Н., 1999; Балаболкин М. И., 2000; Агафонов В. Ф., 2007;Предко, Н. М., 2012; Abou-Zamzam A., 2007].Актуальным представляется вопрос о снижении количества ампутаций утаких пациентов. Для этого необходим качественный диагностический скринингфакторов развития диабетической стопы с последующей разработкой корректныхпрофилактических и лечебно-реабилитационных мер. Это требует обучениесреднего и высшего медицинского персонала в специализированнхы центрах,обучение пациентов с сахарным диабетом в рамках «школ для больных».
Такоеспециализированное обучение позволит сократить число ампутаций на 40 и болеепроцентов [Швальб П. Г., 2008; Stratton I. et al., 2000; Bashir E., 2005].Количество пациентов с сахарным диабетом первого и второго типапревысило 260 миллионов в возрасте 25 - 85 лет по данным Международнойфедерации диабета (IDF), а пациентов с нарушением толерантности к глюкозебыло выявлено более 320 миллионов.31Для сахарного диабета также характерно развитие микроангиопатий, чтопрежде всего поражает органы зрения и почки.
Все это приводит к снижениюфункции глаз и развитию хронической почечной недостаточности.Возникновение диабетической стопы может вызывать у пациентов старшихвозрастных групп тревожно-депрессивный синдром, так как ежегодно в мирепроводится более одного миллиона операций по ампутации ног у пациентов ссахарным диабетом. Многие доктора считают, что ампутация – единственныйспособ решения проблемы «диабетическая стопа». На самом деле такой подходнеприемлем не только с медицинской, морально-этической, но и экономическойточки зрения. Адекватная организация лечебно-диагностического процесса, в томчисле оптимизация затрат на всех этапах течения заболевания, способна свести кминимуму ампутационные риски [Балаболкин М.
И., 2000; Атанов Ю. П., 2001;Богачев В. Ю., 2004; Прощаев, К. И., 2007; Allegra С., 2000; Callejas J. M., 2004;Bhatt D. L., 2006].Как показывает обзор литературы по проблеме исследования, существуетмножество стандартов и разработок по лечению диабетической стопы. Имеютсябригадные подходы к лечению этого заболевания. С каждым годом увеличиваетсяколичество таких врачей, как подиатры. Разнообразие антибактериальных,антимикробных и антисептических средств увеличивает шансы на успешноелечение данной патологии [Белова А. Н., Щепетова О. Н.,1999; Богачев В.
Ю.,2001; Bergan J. J., 2002; Golledge J., 2003].Развитие диабетической ангиопатии подразумевает под собой наличиетаких клинически значимых признаков, как отсутствие пульса на артериях стоп,перемежающаяся хромота в анамнезе, наличие болевого синдрома в покое. Такжедоказательным являетсяобнаружение снижения кровообращениянижнихконечностей, выявленное при неинвазивном обследовании [Шестакова М. В.,2002; Toursarkissian B., 2002].В Российской Федерации нами не найдено ссылок на эпидемиологическиеособенности распространения диабетической стопы.
Однако по международнымэпидемиологическим данным распространённость диабетической стопы высока32[Кунгурцев B. B., 2000; Гурьева И. В., 2001; Toursarkissian B., 2002; Barrett J. M.,2004].В северной части Великобритании было проведено крупное исследование,которое показало, что у 60% пациентов с сахарным диабетом имелосьприсутствие двух или более факторов, позволивших отнести их к группевысокого риска развития диабетической стопы. По данным еропейскойлитературы к диабетической стопе и развитию язв приводят нейропатии сдеформациями. Теплая, потерявшая чувствительность стопа имеет гораздобольший риск образования язвенных дефектов, чем холодная вследствиеишемических изменений, но сохранившая чувствительность [Beard J., 2001].5.
Хроническая варикозная болезнь, тромбофлебит. При наличии варикознорасширенныхвенилитромбофлебитафакторамирисканарушениякровоснабжения стопы являются: курение; нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет; артериальная гипертония; гиперхолестеринемия или гипертриглицеридемия; высокий уровень гомоцистеина; ожирение [Григорян А.
В., 2001; Дибиров М. Д., 2002; 2007; AndersonT. G., 1999; Meijer J. W. G. et al., 2003; Bosevski M., 2006].Таким образом, нарушения кровообращения стопы полиэтиологичны. Этоособенноважноучитыватьвпожиломистарческомвозрасте,когдаприсоединяются инволютивные изменения сосудистой системы, что в конечномитоге приводит к формированию синдрома старческой стопы, гипомобильности итяжелым медико-социальным последствиям.331.4 Заболевания кожных покровов и ногтей при нарушении кровообращенияРазвитие ишемических изменений создает благоприятные условия дляразвития различного рода патологий кожных покровов и ногтей. Особенно этоважно у лиц пожилого и старческого возраста, когда патология такого рода можетпривести не только к эстетическим проблемам, но и к нарушению двигательнойфункции [Шор Н.
А., 2001; Boccalandro F., Smalling R. W., 2007; Goldman, M.P.,2007].Ишемические изменения захватывают кожные покровы, подкожнуюжировую клетчатку и мышечную ткань. Значительно чаще атрофическиеизменения характеризуются изменениями мягких тканей голени и стопы.Клинически они проявляются истончением, сухостьюкожных покровов,уменьшением мышечной массы, гипергидрозом. У таких больных следуетотметить повышенную чувствительность кожных покровов к любым, даже самыммелким травмам, что требует дополнительного ухода за ней, применениядополнительных мазей и лекарственных препаратов, определенного вида носокобуви [Юдин Р. Ю., 2001; Regensteiner J. G., 1997].Ишемическому синдрому свойственно ороговение подошвенного участкакожи I или наружной поверхности IV пальца стопы, что связано с чрезмернымдавлением.
Мягкое ороговение кожи вследствие длительного сдавления можетвозникнуть в межфаланговых промежутках, чаще всего между IV и V пальцами.Поражения кожи при ишемических изменениях отличимо от кератозов,представляющих самостоятельные патологии кожных покровов, при которыхизменения симметричны на ладонях и подошвах, на ладонных поверхностяхпальцев рук и подошвенных поверхностях ног. Толщина роговых пластинок,имеющих желтоватый или коричневый цвет, может достигать 1 см.
Выборлечебной тактики при таких нарушених не представляет сложности [Bollinger A.,1997; Allegra С., 2000; Mishima Y., 2001, Abou-Zamzam A., 2003].34Мозоли или образуются от длительного давления или трения обувью ирасполагаются в основном на подошвенной поверхности и являются причинойфункциональных нарушений [Anderson T. G., 1999].Если не применять должного лечения при возникновении мозолей, на местеих образования могут возникнуть гнойные осложнения в виде панарициев,абсцессов, флегмон [Toursarkissian B., 2002].Появление опрелостей на стопе и выраженность ишемических измененийимеютопределеннуювзаимозависимость.Так,чемсильнеевыраженыишемические изменения, тем легче образуются опрелости и тем большую угрозуони представляют.
Образованию опрелостей способствует развитие гипергидрозакожных покровов стоп, что может быть вызвано раздражением симпатическойиннервации. Опрелости чаще всего располагаются на боковых поверхностяхпальцев, на подошве. Межпальцевые промежутки наиболее часто подверженыразвитию мацераций, трещин, что опасно инфицированием и развитием язвенногодефекта, хронического и долго незаживающего [Levin, M. E., 2001].Пяточные области находятся под постоянным давлением. Это приводит кобразованию глубоких трещин, которые при дальнейшем прогрессированиирасстройств кровообращения часто превращаются в долго не заживающие язвы.При нарушении периферического кровообращения чаще всего страдаютдистальные отделы стопы, а именно, пальцы.
Эти участки наиболее подверженыобразованию язвенных дефектов, что приводит к сильным болевым ощущениям,развитию парастезий, наличию ощущения жжения. Кожные покровы становятсятонкими, сухими, а при присоединении лимфатической недостаточности,наоборот, толстыми и отёчными, что приводит к потере способности ксамостоятельнойрегенерации.Приотсутствиисвоевременноголеченияпроисходит ухудшение симптоматики, что приводит к увеличению размераязвенного дефекта или развитию гангрены пальцев стопы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
