Диссертация (1174367), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Каждому видучувствительности соответствуют баллы, зависящие от уровня выявленногонарушения.Сумма средних значений рефлексов и четырех видов чувствительностисоставляли балл по шкале НДС. Индекс НДС соответствует тяжести сенсомоторных нарушений: 0 - 4 балла - норма, 5 - 13 баллов - умеренно выраженнаяполинейропатия, 14 - 28 баллов - выраженная полинейропатия (Табл.5).Порогтактильнойчувствительностиоценивалиприпомощимонофиламента Semmes - Weinstein весом 10 г. Монофиламент располагалиперпендикулярно коже.
Исследование проводили на подошвенной поверхностидистальной головки V и I плюсневых костей, дистальной фаланги большогопальца стопы. Предварительно монофиламентом касались кожи в области45предплечья с целью формирования у пациента ощущения касания с определеннойсилой (сила давления вызывала сгибание нейлоновой нити монофиламента).Таблица 5Расчет выраженности показателей по шкале НДСПоказательПраваяЛеваяСумманоганогаИсследование рефлексов(норма - 0 баллов, снижен - 1 балл, отсутствует - 2 балла)КоленныйАхилловИсследование чувствительности(норма - 0 баллов, нарушена до основания пальцев стоп - 1 балл, до серединыстопы - 2 балла, до лодыжек - 3 балла, до середины голени - 4 балла, доколена - 5 баллов)ТактильнаяБолеваяТемпературнаяПорог вибрационной чувствительностина 1 пальцеПорог вибрационной чувствительностина лодыжкеАлгоритм оценки вибрационной чувствительности, исследованной спомощью камертона (УЕ – условные единицы по шкале камертона).Порог вибрационной чувствительности ≥ 7 6-5 0-4 0 -4 00на 1 пальцеПорог вибрационной чувствительности ≥ 7 ≥ 7 6-5 0-40-4 0на лодыжкеБалл НДС012345ВибрационнаяСреднеепо2-многамЗначение балла НДСДля повышения точности измерения исследование проводилось призакрытых глазах пациента.
В процессе исследования выполняли 2 истинных и 1ложное касание на подошвенной поверхности стопы, исключая области язв,мозолей и шрамов. Если пациент ощущал 2 из 3 - х касаний монофиламента,тактильная чувствительность считалась не нарушенной. В случае, когда пациент46не ощущал 2 - х прикосновений, тактильная чувствительность определялась какнарушенная.Болевую чувствительность исследовали при помощи тупой иглы, которойкасались кожи в области внутренней поверхности нижней конечности от кончикабольшого пальца до коленного сустава.
Уточняли, с какого уровня пациентначинает чувствовать укол иглой. Болевую чувствительность считали ненарушенной, если пациент чувствовал укол иглой на всей поверхностиисследования. Порогом нарушения болевой чувствительности считали уровень, скоторого пациент начинает ощущать укол.Температурную чувствительность оценивали при помощи термическогонаконечника Tip - term.
Для формирования ощущения разницы температурпоочередно касались разными частями наконечника Tip - term в области кожипредплечья, затем в области тыльной поверхности большого пальца стопы, тыластопы, внутренней лодыжки, внутренней поверхности голени, колена. Порогомтемпературной чувствительности считали тот уровень, с которого пациентначинает ощущать разницу температур.Вибрационную чувствительность оценивали при помощи градуированногоневрологического камертона, вибрирующего с частотой 128 Гц.Легким ударом приводили камертон в состояние вибрации, располагалиперпендикулярно с постоянным давлением сначала в области локтевого выступадля формирования ощущения вибрации, затем исследование проводили надистальной фаланге большого пальца стопы и медиальной лодыжке.Вибрационную чувствительность считали не нарушенной, если значениешкалы камертона, при котором пациент переставал ощущать вибрацию,соответствует 7 УЕ и выше (0 баллов).Вибрационная чувствительность считалась умеренно сниженной призначениях шкалы камертона 5 - 6 УЕ (1 балл) и сниженной значительно припоказании шкалы камертона ниже 4 УЕ.47Значение по шкале НДС определяли суммой результатов: 0 - 4 балла норма,5 - 13 баллов - умеренная нейропатия, 14 - 28 баллов - выраженная нейропатия:группа риска синдрома диабетической стопы (Табл.5).Вегетативные изменения у пациентов с СД 2 типа, осложненым ДПН,определяли с помощью опросника [24].
Оценка вегетативных симптомовпроводилась путем суммирования баллов каждого признака по его удельномувесу среди различных симптомов синдрома вегетативной дисфункции (СВД).Каждому симптому соответствовало количество баллов от 1 до 10 (в случаеположительного ответа). Обследуемый подчеркивал соответствующий ответ «Да»или «Нет». Общая сумма баллов у здоровых лиц не должна превышать 15 баллов.Значения выше 15 баллов считали основанием для определения наличия синдромавегетативной дисфункции (СВД).Пациентам для оценки деятельности вегетативной нервной системыопределяли индекс Кердо (ИК) по формуле [175]:V.I.
= 1 - d/p × 100, где d - величина диастолического давления,р - частота сердечных сокращений в минуту.V.I. < 1 - индекс Кердо положительный, что свидетельствует опреобладании симпатической нервной системы,V.I. > 1 -индекс Кердо отрицательный, что свидетельствует опреобладании парасимпатической нервной системы.Артериальное давление и пульс измеряли с помощью электроногомонометра AND UA - 888 с манжетой на предплечье.
Пациент находился вположении сидя, проводилось 2 измерения артериального давления и пульса синтервалом 3 - 5 мин. и учитывался средний результат из двух измерений.Для оценки состояния двигательных нервов, клинической эффективностисочетанного применения тока низкой частоты и вакуумного воздействия нанижние конечностипроводилиэлектронейромиографическое исследование(ЭНМГ) по общепринятой методике на аппарате «NIHON KOHDEN», Япония.Метод электронейромиографии основан на регистрации и анализе вызваннойбиоэлектрической активности мышечных и периферических нервных волокон.48Физиологической основой ЭНМГ является изменение электрического потенциалабиологических мембран мышечных волокон, аксонов, входящих в составсмешанных периферических нервов и структур нервно-мышечного синапса.При стимуляции двигательных нервов определяли амплитуду М - ответа искорость распространения возбуждения по нервам (СРВ).Приизучениисостоянияэфферентныхдвигательныхволоконмалоберцового нерва (МБН) активный электрод располагался на двигательнойточке m.
extensor digitorum brevis. Стимуляция осуществлялась в областяхнаружнойсторонылодыжкииподколеннойямки.Приисследованиидвигательных волокон большеберцового нерва (ББН) активный электродрасполагалсянадвигательнойточкеm.abductorhallucis.Стимуляцияосуществлялась в областях медиальной лодыжки и подколенной ямке.Электростимуляция нерва с последующим анализом параметров амплитудыи длительности ответов, регистрируемых с иннервируемой мышцы, лежит воснове определения СРВ и вычисляется по формуле:СРВ= S / (L2 - L1), гдеS - расстояние между точками стимуляции,L2 - L1 - разность латентных периодов при стимуляции в проксимальной идистальной точках.Для нервов нижних конечностей в качестве показателя нормы амплитуды М- ответа принимались значения - более 3,5 мВ, СРВ - более 40 м/с, терминальнойлатентности - менее 7,2 мс.ЭНМГ проводили трехкратно: до начала курса реабилитации, послепоследней процедуры и через 6 месяцев после окончания реабилитации.
Восновной группе обследовано 70 пациентов, в группе сравнения - 45.Через 6 месяцев после курса реабилитации обследовано в основной группе32 пациента, в группе сравнения - 25.С целью оценки магистрального кровотока проводилидуплексноесканирование (ДС) сосудов нижних конечностей с помощью аппарата «Vivid 9»(General Electric Healthcare, Германия) (Рис.4).49Рис. 4. Аппарат для ультразвуковой доплерографии «Vivid 9».Метод основан на регистрации доплеровского сигнала скорости кровотока.Исследование кровотока выполняли линейным датчиком с частотой8МГц в точках максимального приближения сосудов к поверхности кожи:1) кзади от медиальной лодыжки - в проекции задней большеберцовойартерии,2) по передней поверхности нижней трети голени над областьюголеностопного сустава - передняя большеберцовая артерия.Обследовали 54 пациента основной группы и 38 больных группы сравнениядо и после курса реабилитации и через 6 месяцев.
В первых подгруппах - 23(74,2%) пациента основной группы и 21 (84%) пациент группы сравнения; вовторых подгруппах - 31 (79,5%) и 17 (85%) пациентов соответственно. Через 6месяцев обследовано в основной группе 17 (24,3%) пациентов, в группе сравнения50- 16 (35,5%). В первых подгруппах: основной группы - 6 (19,4%) пациентам, вгруппе сравнения - 8 (32%) пациентам проведено дуплексное сканированиеартерий через 6 месяцев.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
