Диссертация (1174367), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Врезультате длительно текущих нарушений метаболизма и электролитного балансаформируются дегенеративные изменения нервного волокна, что способствуетразвитию ДПН [120, 129, 204]. По мере прогрессирования заболевания поражениесосудов приводит к нарастанию тяжести нейропатии, что усугубляет сосудистуюпатологию [40, 85, 108, 158].
Наиболее значимой задачей является коррекцияметаболических изменений, определяющих нарушение микроциркуляции приДПН. Поэтому, важнейшей задачей в медицинской реабилитации пациентов сДПН является улучшение микроциркуляции, позволяющее снизить влияниеишемии, как одного из факторов развития диабетической полинейропатии, идобиться клинических улучшений у пациентов с сахарным диабетом [85; 166].221.2.
Стратегии комплексной реабилитации пациентов с сахарнымдиабетом 2 типа, осложненным диабетической полинейропатиейРеабилитация пациентов с ДПН является непростой мультидисциплинарнойзадачей, и решение ее должно быть комплексным на основепримененияпатогенетически обоснованных медикаментозных и немедикаментозных методов[81]. Независимо от наличия осложнений, их степени выраженности, основныестратегии реабилитации пациентов с СД 2 предполагают: контроль гликемии,диетотерапию,медикаментознуюфизиотерапевтическиеметодылечения,патогенетическуюлечебнуютерапию,физкультуруирефлексотерапию [8, 44, 59, 83, 101, 136].Эффективность медицинской реабилитации зависит от степени тяжестизаболевания, компенсации метаболических нарушений, степени выраженностиосложнений, приверженности пациента к терапии.
В медицинской реабилитацииважно участие пациента, при этом необходимо обучение пациентов здоровомуобразу жизни, основным принципам самоконтроля [48].Задачами диетотерапии являются: снижение избыточной массы тела,предупреждение постпрандиальной алиментарной гипергликемии, коррекциядислипидемии, обеспечение организма витаминами, макро- и микроэлементами.По мнению Ю.С. Калмыковой (2013), при диабете 2 типа существенное значениеприобретает достижение и последующая поддержка идеальной массы тела.Основными принципами диетотерапии при СД 2 являются: физиологическийсостав углеводов (55 - 60%), жиров (20 - 25%) и белков (15 - 20%); расчетэнергетической ценности суточного рациона с учетом массы тела, возраста, пола,энергетических расходов. Диета должна быть низкокаларийной для нормализациимассы тела, обогащенная фруктами и овощами, с ограничением потреблениянасыщенных жиров, исключением из рациона питания моносахаридов идисахаридов [99, 124].В работах S.
Camastra (2007), R. Taylor (2008) показано, что изменение весаот 136 до 89 кг у пациентов с СД 2 сопровождалось снижением уровня глюкозы в23плазме крови натощак от 7,7 до 5,1 ммоль/л и снижением уровня гликированногогемоглобина (HbA1c) от 8,2% до 4,1%.Дробное питание в одно и то же время предотвращает резкиепостпрандиальныеперепадыглюкозы[19].Рекомендуетсяограничиватьпотребление трансжирных кислот, содержащихся в маргаринах, кулинарномжире, кондитерском креме, при употреблении которых, отмечено уменьшениеколичествалипопротеидоввысокойплотности(ЛПВП)иповышениелипопротеидов низкой плотности (ЛПНП) [42, 46, 190].Фармакотерапия направлена на основные патогенетические механизмы,симптоматическое лечение и профилактику прогрессирования ДПН [15].
С цельюметаболического контроля назначаются сахароснижающие препараты - наначальном этапе - бигуаниды (метформин) [42]. Метформин влияет не только наобмен глюкозы, но и на липидный спектр и свертывающую систему крови [3, 42].При сахарном диабете 2 типа используют и другие группы препаратов, влияющиена секрецию инсулина: тиазолидиндионы (глитазоны); ингибиторы α глюкозидаз; агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида -1 (аГПП - 1);ингибиторы дипептидилпептидазы - 4 (глиптины) (иДПП - 4); ингибиторы натрий-глюкозногокотранспортера 2 типа (глифлозины) (иНГЛТ - 2); инсулины.В качестве патогенетической терапии применяют антиоксиданты, вчастности, альфа - липоевую кислоту, витамины группы В (чаще «Мильгамакомпозитум») [15, 59, 69, 73, 87, 98, 115, 129, 184, 205].
Высокие дозы витаминовгруппы В традиционно используются для лечения различных клинических формпораженияпериферическихнервов,втомчислепридиабетическойполинейропатии (ДПН), что основано на клинических данных о том, что дефицитвитамина В1 (тиамин), В6 (пиридоксин) и В12 (кобаламин) приводит к развитиюпоражения периферических нервов [115]. Нейротропные витамины (группы В)являются коферментами различных биохимических процессов, улучшаютэнергетику нервной клетки, препятствуют образованию конечных продуктовгликирования белков [59, 98, 106].24В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании H. Strake etal.
(2008) выявили увеличение скорости проведения нервных импульсовпривключении в программу медицинской реабилитации пациентов с ДПН препарата«Мильгама композитум». По данным различных авторов, у больных СД 2 на фонеперорального применения «Мильгамма композитум» происходит уменьшениесубъективных проявлений полинейропатии уже в течение первой недели, а напротяжении всего периода лечения частота онемения и покалывания в нижнихконечностях уменьшается с 50% до 7% [33, 80,101, 108, 113, 116, 139].Препараты альфа - липоевой кислоты уменьшают влияния оксидативногостресса, что приводит к уменьшению клинических и электрофизиологическихпроявлений ДПН [115].Свойства нейрометаболика, антигипоксанта и сосудистого препаратовсочетают в себе актовегин и танакан [2, 39, 57, 68].С целью антитромбоцитарного воздействия применяют аспирин в дозе 100– 300 мг/сутки, при наличии противопоказаний к приему препарата назначаюттрентал, клопидогрел (плавикс) [73].Основной точкой приложения терапии при полинейропатии являетсяболевой синдром.
К препаратам первой линии, соответствующим уровнюдоказательности А, относят трициклические антидепрессанты, антиконвульсантыи ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина [40, 73, 85].Таким образом, в лечении пациентов с ДПН применяют патогенетическинаправленную лекарственную терапию (витамины группы В, тиоктовую кислоту,пероральные сахароснижающие препараты, инкритиномиметики) в сочетании сдиетотерапией. Задачами медикаментозного лечения является эффективныйдолгосрочный гликемический контроль, улучшение липидного обмена.Методы медицинской реабилитации - физиотерапия, лечебная физкультура,рефлексотерапия - занимают важное место в комплексной реабилитациипациентов с СД 2 [15, 122, 141, 189]. Согласно отечественным и зарубежнымрекомендациям,адекватныефизическиенагрузкиостаютсябазиснойсоставляющей терапии СД 2 типа и сохраняют высокую значимость вне25зависимости от того, применяется или нет медикаментозная сахароснижающаятерапия, в том числе инсулин [6, 46, 140, 150].Положительное влияние дозированных нагрузок, включающих лечебнуюфизкультуру (ЛФК), лечебное плавание, занятия на тренажерах в комплекснойтерапии диабета отмечают многие исследователи [46, 140, 150].
Терапевтическоедействие лечебной физкультуры, осуществляемое по механизму моторныхрефлексов, определяется, прежде всего, ее нормализующим и активирующимдействием на все виды обмена. Большинство авторов единодушны во мнении, чтоЛФК при СД 2 способствует более быстрой нормализации обмена веществ,уменьшению гипергликемии и глюкозурии [23, 96, 200]. Изменения вферментативном аппарате клеток, возникающие при физической нагрузке,приводят к усилению утилизации глюкозы, независимо от уровня инсулина.Снижение гликемии на фоне нагрузки более выражено по сравнению ссостоянием покоя в комплексе с медикаментозными препаратами [23, 96, 127,176, 200].
Систематическая физическая нагрузка усиливает процессы липолиза,утилизации свободных жирных кислот, снижает концентрацию триглицеридов иуровень холестерина в крови, увеличивает липопротеиды высокой плотности [23].По данным E. P. Plaisance et al. (2009), M. Petkovic - Koscal et al., V. Damjanov et al.(2012), регулярные занятия лечебной гимнастикой за счет торможения синтезатриглициридов и липопротеидов очень низкой плотности, активации мышечнойлипопротеинлипазы способствуют снижению уровня холестерина, повышениюуровня контринсулярных (липолитических) гормонов, коррегируют массу тела[185, 187]. По мнению Г.И. Булнаевой (2010), физические нагрузки, активно влияяна уровень гликемии, при хорошей компенсации заболевания могут бытьэффективнымметодомлечениясахарногодиабета.Алгоритмыспециализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (2017)включают временные противопоказания к физической активности (ФА): уровеньглюкозы плазмы выше 13 ммоль/л в сочетании с кетонурией или выше 16ммоль/л, даже без кетонурии (в условиях дефицита инсулина ФА будет усиливатьгипергликемию);гемофтальм,отслойкасетчатки, первыеполгода после26лазеркоагуляциисетчатки;неконтролируемаяартериальнаягипертензия;ишемическая болезнь сердца (по согласованию с кардиологом) [42].В работе Д.В.
Шокаревой (2016) показано, что более высокая повседневнаяфизическаяактивностьможетповышатьэффективностьгликемическогоконтроля, прежде всего, у относительно более легких по течению больных СД 2типа и при меньшей продолжительности заболевания. Низкий уровеньинтенсивности физической активности и время бездействия более или равное 36часам в неделю ассоциированы со статистически значимым ухудшениемпоказателей качества жизни.R.Orr (2006) отмечал снижение уровня глюкозы, улучшения скоростипоходки и баланса у 65% пожилых пациентов после дозированной физическойнагрузки малогрупповым методом в течение 45 минут 2 раза в неделю в течение16 недель.Анализ данных 3 - летнего американского исследования «Программапрофилактики диабета» и его 12 - летнего продолжения «Исследованиярезультатов программы профилактики диабета» показал, что физическаяактивностьпредотвращаетразвитиесахарногодиабетаулюдейспреддиабетическими состояниями, независимо от снижения массы тела [150].Пациенты, получающие физическую нагрузку, имели на 58% меньшуювероятность развития диабета, чем в группе плацебо, а через 15 лет этот риск былу них на 27% ниже по сравнению с представителями группы плацебо [150].По мнению Л.Г.
Шахлиной (2012), оптимальныйэффектотзанятийфизическими упражнениями достигается при условии, если их направленность,интенсивность и объем физических нагрузок, кратность занятий подбираютсяиндивидуально с учетом функционального состояния больного. Используютспециальные комплексы лечебной физкультуры при ожирении различнойэтиологии, при нарушениях обмена веществ, связанных с эндокриннойпатологией. Физические упражнения являются естественным физиологическимраздражителем, что позволяет быстрее и с большим функциональным эффектоммобилизовать адаптационные ресурсы организма.27В.И. Малыгиной (2013) отмечены положительные результаты включениялечебной физкультуры в комплекс реабилитации пациентов с СД 2 в видеснижения индекса массы тела (на 3,7%), уровня глюкозы (на 10%), уровняхолестерина (на 9,8%), урежения частоты сердечных сокращений (на 6%).Таким образом, лечебная физкультура является важной составляющейпрограммымедицинскойреабилитациипациентовсдиабетическойполинейропатией.
Регулярная мышечная деятельность повышает использованиетканями организма кислорода, вызывает расширение капилляров, повышает тонусвенозных сосудов. Дозированная ходьба и дыхательные упражнения улучшаютфункциональное состояние дыхательного аппарата, способствуют насыщениюкровикислородом,активируютлипидныйобмен,снижаютуровеньгипергликемии. Лечебная физкультура и гигиеническая гимнастика оказываютстимулирующее влияние на коллатеральное кровообращение в конечностях.Исследования показали, что пациенты с СД 2, регулярно занимающиеся лечебнойфизкультурой, имеют более благоприятный прогноз в отношении развития ДПН[23, 149]. Реабилитация с использованием физических упражнений являетсяуникальным средством, т.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
