Диссертация (1174367), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Комплексная программа реабилитации на основепроцедуры сочетанного применения импульсного тока низкой частоты ивакуумноговоздействиястационарных,можетамбулаторныхиприменятьсявклиническойсанаторно-курортныхпрактикеучрежденийдлямедицинской реабилитации пациентов с сахарным диабетом 2 типа, осложненнымдиабетической полинейропатией.Личный вклад соискателяДиссертация является самостоятельной работой, в которой автор личновыполнил литературный и патентный поиск, разработал дизайн исследования,сформулировал цели и задачи, выводы и практические рекомендации. На основеметода рандомизации были сформированы группы исследования, проведеныклиническиеисследованияистатистическаяобработкаданных,интерпретированы результаты и оформлена работа.Основные положения диссертации, выносимые на защиту1.
Комплексная реабилитация на основе включения процедуры сочетанногоприменения импульсного тока низкой частоты и вакуумного воздействия у10пациентовссахарнымполинейропатией,диабетомуменьшает2типа,клиническиеосложненнымдиабетическойпроявлениядиабетическойполинейропатии, улучшает нервно-мышечную проводимость и кровоснабжениенижнихконечностей,нормализациипоказателиуглеводногопсихо-эмоциональногосостоянияобмена,способствуетпациентов,уменьшаетвегетативную дисфункцию.2. Эффективность комплексной реабилитации с включением процедурысочетанного применения импульсного тока низкой частоты и вакуумноговоздействия у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, осложненнымдиабетическойполинейропатией,наиболеевыраженаупациентовсдлительностью заболевания менее 10 лет, тем не менее, сопровождается нестойким клиническим эффектом в группах наблюдения, что определяетнеобходимость раннего начала реабилитационных мероприятий и проведенияповторных курсов реабилитации.Степень достоверности и апробация диссертацииСтепеньдостоверностииобоснованностинаучныхрезультатовопределяется достаточным количеством пациентов (115 человек), адекватнымиметодами диагностики и медицинской реабилитации пациентов с сахарнымдиабетом 2 типа, осложненным диабетической полинейропатией, корректнымиметодами статистической обработки.Материалы работы доложены и обсуждены на международных форумах иконгрессах: XII Международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортноелечение» (Москва, 2014 г.), XXII Российском национальном конгрессе «Человек илекарство»(Москва,2015г.),XМеждународнойнаучно-практическойконференции (Екатеринбург, 05 – 06 июня 2015 г.), IV Всероссийской научнопрактической конференции с международным участием «Лечебная физическаякультура: достижения и перспективы развития» (Москва, май 2015), III научнопрактическойконференциисмеждународнымучастием«Клиническаянейрофизиология и нейрореабилитация (Санкт-Петербург, 26 - 27 ноября 2015 г.),XVIII Международной научно-практической конференции "Научные перспективы11XXI века.
Достижения и перспективы нового столетия" (Новосибирск, 1112.12.2015г.),IVМеждународномконгрессе«Физиотерапия.Лечебнаяфизкультура. Реабилитация. Спортивная медицина» (Москва, 30 - 31 октября 2018г.).ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 10 печатных работах, в том числе, 5статей в изданиях, определенных перечнем Высшей аттестационной комиссиейпри Министерстве образования и науки Российской Федерации.Структура и объем диссертацииДиссертация изложена на 148 страницах печатного текста, состоит извведения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главысобственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций,списка литературы.
Работа содержит 24 таблицы и иллюстрирована 16 рисунками.Список литературы включает 208 источника (143 отечественных и 65зарубежных).12ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1.Актуальные научные теории и концепции о диабетическойполинейропатии нижних конечностей у больных сахарнымдиабетом 2 типаСерьезной проблемой как индустриальных, так и развивающихся стран,является сахарный диабет (СД) - одно из самых распространенных, экономическивысокозатратных хронических заболеваний. На 61-ой Генеральной ассамблееООН в декабре 2006 г. была принята Резолюция № 61/225 «Всемирный деньборьбы с сахарным диабетом» о сотрудничестве всех стран мира в борьбе сэпидемиейСД.Впоследниедесятилетиянаблюдаетсяувеличениезаболеваемости сахарным диабетом 2 типа (CД 2), более выраженное впромышленно развитых странах. По прогнозам Международной диабетическойфедерации, к 2040 г.
СД 2 будет страдать 642 млн. человек [55, 63]. По даннымГосударственного регистра, в России за период с 2005 по 2015 гг. общее числобольных увеличилось на 2,2 млн. человек. Распространенность СД 2 в России –2 724,8 чел. на 100 тыс. населения (2,7%), на 1 января 2016 г. количество больныхсоставляло 3 990 547 человек [28, 47, 98, 119]. По данным регистра сахарногодиабета, в Московской области в 2016 г. было зарегистрировано 231 516пациентов, из них у 215 682 чел. был выявлен сахарный диабет 2 типа [27, 77].По результатам Российского эпидемиологического исследования (2017),истиная численность больных диабетом в России в 3 - 4 раза превышаетофициально зарегистрированную, на каждого зарегистрированного пациента сcахарным диабетом 2 типа приходится 3 - 4 человека с невыявленныминарушениями углеводного обмена [42, 88, 98, 146].ПомимостремительноготемпаростазаболеваемостиСД2егохарактерными особенностями являются: тенденция к омоложению возрастадебюта, относительно поздняя диагностика как самого заболевания, так и егоосложнений, в связи с длительным бессимптомным течением, полиморбидность(наиболее часто встречается сочетание с сердечно-сосудистыми заболеваниями и13ожирением) [44, 127].
Специфические осложнения СД наблюдаются у 10 - 30 %больных [47, 98, 194]. Наиболее опасными являются сосудистые осложнения ретинопатия, поражение магистральных сосудов сердца и головного мозга,периферических сосудов нижних конечностей, нефропатия, приводящие кинвалидизации и летальности. Одним из наиболее ранних и часто встречающихсяосложнений сахарного диабета является диабетическая нейропатия (ДН), котораяразвивается у 30 - 60% больных сахарным диабетом [2, 36, 85, 108, 162, 186].Частота выявления ДН варьирует от 5 до 100%, и цифры зависят, прежде всего, отиспользуемых методов обследования [8, 37, 73, 100, 118].
У большинства больных(93 - 100%) ДН проявляется в форме дистальной периферической полинейропатии(ДПН), которая характеризуется симметричным поражением нервных волокон,преимущественно дистальных отделов нижних конечностей, сопровождаетсяатрофией, дегенерацией и демиелинизацией аксонов, что является лидирующейпричиной поражения стоп у больных СД [8, 130]. Известно, что степеньвыраженности проявлений ДПН зависит отпродолжительности течениязаболевания и компенсации углеводного обмена [64, 73, 94, 130, 183, 196].Около 10 - 30 % пациентов с ДПН испытывают боль [143, 144, 164, 197,206]. Болевой синдром в дистальных отделах нижних конечностей у пациентов сДПН может развиваться остро, но чаще встречается постепенное нарастаниеинтенсивности боли. Болевой синдром сочетается с нарушением сна, эректильнойдисфункцией у мужчин и развитием депрессии [4, 20].ПоопределениюпрогрессирующейВОЗ,гибельюДПНнервных-болезнь,волоконихарактеризующаясяприводящаякпотеречувствительности и развитию язв стопы [46, 94, 162].
Наиболее частопатологический процесс начинается с поражения более тонких нервных волокон ипроявляется снижением температурной и болевой чувствительности. При этомпациенты предъявляют жалобы на чувство зябкости, жжения, парестезии,онемения в стопах. Позднее присоединяется дегенеративное поражение болеетолстых нервных волокон, определяющее нарушение вибрационной и тактильнойчувствительности [4].14Клинические симптомы поражения нервной системы при сахарном диабетемногообразны, что определило необходимость систематизации проявленийдиабетической полинейропатии.
Были предложены классификации, в основеодних лежал топический уровень нарушения, в основе других - метаболическиенарушения [7]. В МКБ - 10 диабетическая полинейропатия отнесена к разделу IV,шифр G - 63: полинейропатия при болезнях, классифицированных в другихрубриках.Классификациипоанатомическомупризнакунеучитываликлинические формы, варианты и типы течения диабетической полинейропатии.В настоящее время широко используется классификация с учетомклинических форм, предложенная P.K. Thomas в 1997 г., и включающая делениена обратимую нейропатию (транзиторная гипергликемическая нейропатия, остраясенсорнаяболевая,радикулоплексопатии)краниальные,имножественныепрогрессирующуюмононейропатии(дистальнаяисенсомоторнаяполинейропатия, проксимальная моторная нейропатия, вегетативная нейропатия)[18, 73, 94]. Международная группа экспертов по диабетической нейропатиирекомендует классифицировать диабетическую полинейропатию в соответствиисо стадиями, которые отражают течение патологического процесса по А.J.
Boulton(1986), и соотносятся со стадиями, предложенными в классификации P.J. Dyck(1999):стадияN0характеризуетсяотсутствиемсимптомовДПН,приэлектронейромиографии (ЭНМГ) моторных и соматосенсорных вызванныхпотенциалов (ССВП) с периферических нервов (не менее 2 на одной стороне)патологии не обнаруживается. Субклиническая стадия N1Ахарактеризуетсяотсутствием клинических проявлений, при ЭНМГ выявляется сочетание 2 - хлюбых проявлений поражения сенсорных и/или моторных нервов на однойстороне, либо сочетание с нарушениями, выявленными при проведенииавтономных тестов. При стадии N1Б также отсутствуют субъективные симптомы,априобъективномисследованиивыявляютнеменее2объективныхневрологических признаков ДПН на 1 стороне. Стадия N2 (клиническая) включаетстадию А (легкая), когда присутствуют субъективные проявления ДПН, имеютместо объективные чувствительные, двигательные и вегетативные симптомы15ДПН без признаков слабости сгибателей стопы (больной может стоять на пятках).Если определяются выше перечисленные симптомы и имеются признаки слабостисгибателей стопы с обеих сторон, говорят о стадии N2Б (умеренно выраженая).Тяжелаястадия(N3)характеризуетсяограничениемфункциональныхвозможностей и трудоспособности, тяжелым болевым синдромом, наличиемосложнений нейропатии: диабетическая стопа, остеоартропатия, ампутация [18,73; 165].В классификации A.J.
Boulton et al. (1986) выделено 5 стадий: нейропатиинет - симптомы и признаки ДПН отсутствуют; хроническая болевая формахарактеризуется усиливающимся к вечеру жжением, покалыванием, остройболью, отсутствием или нарушением чувствительности, снижением илиотсутствием рефлексов; острая болевая форма может быть ассоциирована сначалом инсулинотерапии или неудовлетворительным контролем СД, при этомнарушения чувствительности минимальны или отсутствуют, симптомы ДПНболее выражены; безболевая форма - в сочетании с полной или частичнойпотерей чувствительности наблюдается онемение стоп, снижение болевой итемпературной чувствительности, снижение или отсутствие рефлексов; стадияпозднихосложненийпроявляетсясиндромомдиабетическойстопы,нейропатической деформацией стоп [17, 69].Таким образом, стадиям N0, N1A по классификации P.J.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
