Диссертация (1174367), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Dyck соответствуетстадия «нейропатии нет» по классификации A.J. Boulton, стадии N1Б, N2А или N2Б «клинической нейропатии», стадии N3 - «поздние осложнения» [18, 73].Диагностика ДПН основывается на сборе анамнеза, жалоб пациента,неврологическомтемпературной,обследованииболевой,сколичественнойтактильнойоценкойчувствительностипринарушенияпомощимонофиламента, вибрационной чувствительности градуированным камертоном сиспользованием шкалы «Нейропатического дисфункционального счета» (шкалаНДС), электронейромиографии (ЭНМГ) [14, 20, 106]. При ЭНМГ у пациентов сДПН выявляется снижение амплитуды М - ответа (при аксонопатии), умеренноеснижениескоростипроведенияимпульсапонервномуволокну(при16демиелинизации)[80,130].ИзменениянаЭНМГявляютсяосновнымобъективным критерием диагностики ДПН [20, 131].В исследовательских целях для диагностики ДПН применяют биопсиюикроножного нерва и конфокальную микроскопию, при помощи которойоценивают состояние малых волокон в роговице [20].Существуетнесколькотеорийпатогенезанейропатии[85;130].Гипергликемия и инсулиновая недостаточность запускают биохимическиеизменения, приводящие к поражению центральной и периферической нервнойсистем, которые идут по метаболическому и сосудистому направлениям.
Важнымфактором является положение, что изменения в эндоневральных капиллярахсопоставимы с выраженностью клинических проявлений нейропатии [186], чтопозволяет считать, что положительный вектор изменений микроциркуляции будетспособствовать купированию симптомов диабетической полинейропатии.Восновепрогрессивнаяразвитияпотеряитечениядиабетическоймиелинизированныхнейропатииволокон-лежитсегментарнаядемиелинизация и аксональная дегенерация и, как следствие, замедлениепроведения нервного импульса.
Результаты исследования Diabetes сontrol andсomplication trial, проведенного в 1982 - 1993 гг., свидетельствуют том, чтоименнохроническаяпериферическойгипергликемияполинейропатии,илежитвподдержаниеосновегликемиидиабетическойнауровне,приближенном к здоровому человеку, сокращает риск развития нейропатии на60%, а также приводит к восстановлению повреждений в тканях илиостанавливает их прогрессирование [4, 40, 130, 156, 202]. Аналогичного мненияпридерживаютсяА.П.Калининисоавт.(2009),О.С.Левин(2011),Е.Н.Мельчинская и соавт. (2011), А.И.
Калашников и соавт. (2012), А.В.Садырин исоавт. (2016), определяющие основным фактором развития ДПН уровеньгипергликемии, а также длительность заболевания и возраст больного [62, 64, 80,88, 108].17Гипергликемия в условиях относительного или абсолютного дефицитаинсулина приводит к истощению пируватдегидрогеназы и активации полиоловогопути утилизации глюкозы (Рис. 1).В результате гипергликемии повышается синтез и накопление сорбитола,что сопровождается дефицитом миоинозитола в нерве и приводит к снижениюактивности мембранной Na - K - АТФ - азы, важнейшего энзима для передачинервного импульса и внутритканевого транспорта, в результате концентрациявнутриклеточного натрия нарастает.
Развивается отек и набухание миелина,скорость распространения импульсов по нервным волокнам снижается [73, 108,130,165,193].ПониженнаяактивностьNa-K-АТФ-азыприводитк«энергетическому» дефициту [15].Важным фактором в развитии поздних осложнений сахарного диабетасчитается окислительный стресс, когда на фоне гипергликемии и резковозросшеговнутриклеточногообменаглюкозыпроисходитизбыточноеобразование свободных радикалов.
Хроническая гипергликемия истощаетантиоксидантныесистемыорганизма,чтосопровождаетсянакоплениемперекисных продуктов, усилением гликозилирования белков. Конечные продуктыгликированияповреждаютсосудистыйэндотелий,структурумиелинаибазальную мембрану нейрона [4, 154, 183].Гликозированиедемиелинизациимиелинанейроновиспособствуетнарушениюаксональнойнервнойатрофии,проводимости[73].Гликозилирование эндотелиальных клеток вызывает их дисфункцию [18, 42, 80,108, 130].
Повышение активности протеинкиназы С в условиях гипергликемииприводит к увеличению выработки сосудосуживающих факторов (эндотелина - 1)[36, 45, 92, 188]. При сорбитоловом пути утилизации глюкозы в эндотелиальныхклетках снижается концентрация оксида азота (NO) [166]. Дефицит NOопределяет функциональное состояние v. vasorum и v. nervorum. Нарушениесинтеза NO влияет на антитромботическую резистентность эндотелия при СД 2.Функциональное и/илиструктурноепоражениенейронаСегментарнаядемиелинизациядегенерацияАксональнаяНарушениеаксоплазматическоготранспортадисфункцияАксоглиальнаяЭндоневральная гипоксияЭндоневральнаяаккумуляциянатриятока крови вневральныхсосудахЗамедлениеагрегациятромбоцитовПовышеннаяПовышенноесопротивлениеэндоневральныхсосудомиоинозитолаактивностиK-NaАТФазыИстощение уровняСнижениеиммунологическиефакторыНаследственность,Дисфункция эндотелияНарушения реологическихсвойств кровиВоспалениеГлики рование белковПовышениеэндоневрального уровняглюкозы и фруктозысорбитолаЭндоневральное накоплениеПерикисное окислениелипидов18ГипрегликемияРис.
1. Взаимосвязи между патогенетическими процессами при ДПН [76].19Снижениеантиагрегационнойвнутрисосудистаяактивацияактивноститромбоцитовстенкиприводятксосудов,появлениютромбоцитарных агентов в сосудистом русле, нарушению микроциркуляции,возникновению окклюзионных ангиопатий, тканевой гипоксии и в итоге кпрогрессированию поздних осложнений сахарного диабета [44, 75, 183]. M.A.Fisher, W.E. Langbein et al. (2007) отмечают, что важным фактором в развитиидиабетической нейропатии является ишемия периферических нервов, при которойиз-за нарушения интраневрального кровотока, вследствие сужения просветамикрососудов периневральной оболочки и повышения эндоневрального давления,нарушается трофика и функциональное состояние нерва [73, 167, 174].Кроме того, в развитии ДПН значимая роль принадлежитиммунныммеханизмам.
Аутоантитела к инсулину перекрестно реагируют с фактором ростанейронов (регуляторный белок нервной системы), способствующим поддержаниюфункционирования и дифференцировке периферических и центральных нейронов[95, 130, 152, 160].Каскадпатогенетическихпроцессовприводитксегментарнойдемиелинизации и аксональной дегенерации нервного волокна [9, 19, 40, 44, 73,155, 178, 180, 188, 202, 208]. Периферические нервы являются смешанными исодержат автономные, чувствительные и двигательные волокна, в связи с чем,диабетическую полинейропатию подразделяют на автономную, сенсорную(острую и хроническую) и моторную.
При сенсорной нейропатии в связи спотерей чувствительности наиболее высок риск возникновения безболезненныхтравм (химических, механических, термических) [97]. Моторная - способствуетразвитию паралича мышц. Автономная нейропатия приводит к нарушениюрегуляции микроциркуляционной вазодилатации, распределения кровотока и егоауторегуляции [131].Клинические проявления ДПН подразделяют на острые болевые сенсорныеи хронические болевые сенсомотoрные. Предполагается, что развивающиеся наранних стадиях ДПН функциональные изменения полностью или частично20обратимы при постоянном гликемическом контроле, развивающиеся позжеструктурные изменения обратного развития не имеют [18, 73, 197].Острая болевая форма сенсорной ДПН развивается чаще на фонедекомпенсации СД 2, при нарушении питания, значительном снижении массытела [64, 73, 80]. Доминирует жалоба пациентов на режущие боли в нижнихконечностях, усиливающиеся в покое (ночное время) и уменьшающиеся приувеличении двигательной активности. Боль проявляется в виде ощущения«прострелов», «удара током», в виде чувства жжения (особенно в стопах), причемвозможно усиление боли при легком прикосновении одежды к коже пациента.Нейропатическая боль связана с изменением реологических свойств крови,нарушением кровотока, которые приводят к ишемии эндоневральных капилляровпри изменении уровня глюкозы [18, 73, 196].
Сухожильные рефлексы и глубокиевиды нарушения чувствительности не изменяются. Развитие клиническойкартины связывают с повреждением тонких немиелинизированных С - волокон,наиболее чувствительных к изменению метаболизма [130].Повторяющиеся декомпенсации СД 2 приводят к развитию хроническойформы дистальной симметричной ДПН, протекающей с легкими или умереннымирасстройствами,проявляющейсячувствительными,двигательными,трофическими расстройствами периферического типа [80, 196].Наиболеесимметричногораспространенонарушениянарушениетемпературной,чувствительноститактильной,ввидеболевойчувствительности.
Боль менее интенсивна, чем при острой форме ДПН, инепостоянна. Чаще всего боль начинается с дистальных отделов нижнихконечностей, в большинстве случаев с подошвенной поверхности стоп, изамещается онемением по мере прогрессирования заболевания [12, 44].Расстройства чувствительности развиваются постепенно, в клиническойкартине болезни могут доминировать «позитивные» / «негативные» симптомы. К«негативной» симптоматике заболевания относятся - потеря чувствительности имышечной силы, к «позитивной» - различные болезненные проявления(парестезия, синестезия, гиперестезия, тремор, боль, мышечные спазмы).21Двигательные нарушения проявляются легкой слабостью мышц, их атрофией,ослаблением глубоких сухожильных рефлексов при вовлечении толстых нервныхволокон.
При поражении тонких волокон сухожильные рефлексы длительноевремя остаются сохранными [80]. Атрофия мышц нижних конечностей,формирование «когтистой», «отвисающей» стопы происходит при ишемическойневропатии концевых ветвей большеберцового или малоберцового нервов [64,108].Сенсомоторные нарушения при ДПН сочетаются с трофическими:сухостью, истончением, растрескиванием кожи, изменением ее температуры ицвета [73, 80, 132]. Нейропатия, ангиопатия, инфекция приводят к развитиютрофических язв в области пальцев ног, диабетической стопы [130, 155].Развитие клинической картины ДПН определяется скоростью вовлечения впатологический процесс двигательных и чувствительных нервных волокон [40].Таким образом, в настоящее время рассматривается многофакторныймеханизмразвитияДПН.Гипергликемияобуславливаетразвитиепатологического нейронального повреждения [27, 59]. Эндоневральная гипоксия,метаболическиеизмененияинарушениевыработкивазоактивныхрелаксирующих агентов (NО) способствуют развитию ишемии нерва.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
