Диссертация (1174365), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Впервые получены оценки относительногориска АРП для ряда демографических параметров.Таблица 11 Частота и относительные риски пороков аноректального отделаПараметрыПол*Массатела*Возрастматери№ родовМуж.Жен.<3000>3000КоличествослучаевКоличестворожденийЧастотана 1000057734779811,6635326189591,3540819506042,0952242203391,241075664491,890,352327189805227115813241487754586854139591530257831,941,800,2950,11737022830361,62<1920 –2425 –2930 –34>3512иболеер0,003<0,001RR1,2895% CI1,08-1,411,691,48-1,921,120,89-1,401,070,510,82-1,400,44-0,59* Статистически значимое влияние фактора на развитие АРП3.3 Клинико-генетическая характеристика атрезий желудочнокишечного трактаВ первой части настоящего исследования на основании данных мониторингаВПР были определены популяционные частоты атрезий желудочно-кишечноготрактав регионахРФ, особенностиих распространения инекоторыеэпидемиологические характеристики. Другая задача исследования заключалась визучении клинико-генетических характеристик атрезий в выборке больных с этимипороками.
Как было отмечено ранее, атрезии пищеварительного трактапредставляют собой клинически разнообразную и этиологически гетерогеннуюгруппу. В эту группу входят как изолированные, так и синдромальные формы68атрезий ЖКТ. Как мы показали в предыдущей части работы, большая частьизучаемых пороков встречается в изолированной форме, однако высока и долясочетанных форм. По нашим данным при атрезии пищевода врожденные порокиразвития других органов выявлялись в 31,8% случаев, при атрезии аноректальногоотдела – в 14,5% случаев.
К сожалению, в системе мониторинга ВПР в случаевыявленияуноворожденногоизвестныхсиндромов,характеризующихсямножественными пороками развития, состояние кодируется соответствующимкодом из МКБ 10 пересмотра, и мы не всегда имеем полное фенотипическоеописание таких больных.Для того чтобы определить клиническую структуру, долю изолированных исочетанных форм атрезий ЖКТ, мы попытались провести подробный анализфенотипических проявлений в выборке пациентов с изучаемыми пороками. С этойцелью нами была сформирована выборка (по историям болезней) пациентов сатрезиями желудочно-кишечного тракта из детских клиник Москвы и МОНИКИ.Всего было выявлено 113 случаев атрезий ЖКТ. В 7 случаях диагноз атрезий неподтвердился. Таким образом, в анализ было включено 106 пробандов с ВПР:39детей с атрезией пищевода и 67 детей с атрезией аноректального отдела.В группе детей с АП преобладали мальчики (26 мальчиков и 13 девочек) ссоотношением 2М:1Ж.
В то же время в группе детей с АРП преобладали девочки(42 девочки и 25 мальчиков). Соотношение полов составило 1М:1,7Ж.Распределение детей по массе тела при рождении представлено в таблице 12.Таблица 12 Распределение детей с атрезиями ЖКТ по массе телаМасса тела, г1000 – 14991500 – 19992000 – 24992500 – 29993000 – 34993500 – 39994000 – 4499ВсегоАП3 (7,1%)8 (21,4%)13 (32,1%)6 (14,3%)8 (21,4%)1 (3,6%)039АРП3 (4,5%)4 (6,0%)13 (19,4%)18 (26,9%)21 (31,3%)7 (10,4%)1 (1,5%)6769В обеих группах преобладают маловесные дети (масса тела менее 3000 г):75% детей в группе с АП и 57% для пороков аноректального отдела.Также для обеих групп пороков в большинстве случаев характерно рождениедетей от первых родов (таблица 13): 46,4% для АП и 52,2% для АРП.Таблица 13 Распределение детей по порядковому номеру родовПорядковый номер родов12345ВсегоАП18 (46,4%)13 (32,1%)7 (17,9%)1 (3,6%)039АРП35 (52,2%)21 (31,3%)5 (7,5%)2 (3,0%)4 (6,0%)67В нашей выборке большинство матерей – 28,6%, родивших детей с атрезиейпищевода, были в позднем репродуктивном возрасте от 35 до 39 лет (таблица 14).Большинство матерей (37,3%) детей с АРП находились в молодом репродуктивномвозрасте 20-24 года, на втором месте – 23,9% в позднем репродуктивном возрастеот 35 до 39 лет.Таблица 14 Распределение детей по возрасту материВозраст матери-1617 – 1920 – 2425 – 2930 – 3435 – 3940 – 44ВсегоАП1 (3,6%)6 (14,2%)10 (25%)8 (21,4%)3 (7,1%)11 (28,6%)039АРП2 (3,0%)11 (16,4%)24 (35,8%)7 (10,4%)6 (9,0%)16 (23,9%)1 (1,5%)67При анализе генеалогических данных на момент обследования оказалось, чтовсе случаи атрезии аноректального отдела спорадические.
В группе с атрезиямипищевода был выявлен один семейный случай. Отец и мать имели троих детей.Старший ребенок – мальчик 9 лет от 1-й беременности 1-х родов здоров. Вторая70беременность, протекавшая на фоне токсикоза и многоводия, завершилась родамина 38-й неделе: родилась девочка с атрезией пищевода без свища (Q39.0),оперирована в неонатальном периоде. Третий ребенок мальчик от 3-ейбеременности 3-х родов также родился с атрезией пищевода без свища (Q39.0).Других пороков развития у детей не было.
Данная семья приняла участие вмолекулярно-генетическом обследовании в полном составе (5 человек).В структуре атрезии пищевода 53,8% случаев представлены атрезиямипищевода со свищем (Q39.1), и соответственно 46,2% составляют случаи атрезиибез свища (Q39.0).
Из всей группы изолированная форма порока преобладала ивстретилась в 24 случаях или в 61,5%. В то же время в 38,5% случаев атрезияпищевода сочеталась с другими пороками развития. В 4 случаях (10,3%) выявленыатрезии других отделов ЖКТ, в 3 случаях (7,7%) – врожденные пороки сердца, в 2случаях (5,2%) – VACTERL ассоциация и в 1 случае (2,6%) – синдром Дауна.Распределение изолированных и сочетанных форм атрезии пищевода представленов таблице 15.Таблица 15 Структура клинических форм атрезии пищеводаИзолированные случаиМВПРХромосомные аномалииСиндром ДаунаНехромосомные аномалииVACTERL ассоциацияСочетанные порокиВрожденные пороки сердцаДМЖП/ДМППЖелудочно-кишечный трактАтрезия анусаАтрезия прямой кишкиМочевыделительная системаАгенезия почекуретральные аномалииКостно-мышечная системаQ39.0n11Q39.1n13Всегоn24%61,5112,61125,11237,71111225,15,11100112,62,671Преаксиальная полидактилияСиндактилияВсего%112153,811846,212391002,65,1100В группе аноректальных пороков самую многочисленную группусоставили атрезии заднего прохода без свища (43,9%), самую маленькую группу(7,6%) составляют атрезии/стенозы прямой кишки со свищем.
В группе АРПизолированные случаи составили 42 случая или 62,7%, а в 25 случаях (37,3%)имели место множественные пороки развития. Из них в 18 случаях (27,2%) имелисьсочетания двух пороков: 8 случаев сочетаний с атрезиями других отделов ЖКТ, 5случаев – с врожденными порокам сердца, 3 случая – с пороками мочеполовойсистемы, 2 случая – с пороками костно-мышечной системы. В 5 случаях одномслучае АРП встретилась в составе VACTERL ассоциации, в одном случае – уребенка с синдромом Дауна и в одном случае – неклассифицированный комплексМВПР (таблица 16).Таблица 16 Структура клинических форм атрезии аноректального отделаКлинические формыИзолированные случаиМВПРХромосомные аномалииСиндром ДаунаНехромосомные аномалииVACTERL ассоциацияНеклассифицированный комплексСочетанные порокиВрожденные пороки сердцаДМЖП/ДМППГипоплазия левого предсердияЖелудочно-кишечный трактАтрезия пищеводаАтрезия 12п кишкиПороки развития толстой кишкиМочевыделительная системаАгенезия почекПодковообразная почкаQ42.0n4Q42.1n7Q42.2n13Q42.3 Итогоnn1842111111%62,711,5131517,51,5121324,53,0111114226,03,03,01111,51,5172Уретральные аномалииКостно-мышечная системаГипоплазия I пальца или лучевойкостиПреаксиальная полидактилияСиндактилияВсего%157,611116,711,5111,52131,81671001,52943,9100Таким образом, в исследованной выборке как для атрезии пищевода, так иатрезии аноректального отдела преобладала доля изолированных форм (60,7% и62,7% соответственно).
Однако немалую долю составляют и сочетанные формы:для атрезии пищевода они встретились в 39,3%, а для атрезии аноректальногоотдела – в 37,3% случаев.В целом по всей группе синдромальные случаи и ассоциации выявлены в 10случаях (9,4%), из них болезнь Дауна, подтвержденная цитогенетически, выявленав 2 случаях (1,9%), VACTERL ассоциация – в 7 случаях (6,6%) и 1 случай МВПР(0,9%), который подробно будет описан ниже.Из 7 случаев с VACTERL ассоциацией 5 были поставлены до нашегообследования и два случая были выявлены нами в ходе обследования детей. Водном случае множественных врожденных пороков развития у мальчика, 6 лет,наблюдалось сочетание следующих пороков: атрезия ануса, атрезия пищевода,дефект межжелудочковой перегородки, отсутствие большого пальца руки,гипоплазия одной почки, сколиоз.
Сочетание данных признаков было расцененонами как VACTERL ассоциация.При обследовании второго ребенка (девочка, 4 года) с диагнозоммножественные пороки развития также можно предположить наличие VACTERLассоциации. У ребенка были врожденное отсутствие заднего прохода со свищем,атрезия пищевода, дефект межпредсердной перегородки, гипоплазия левого отделасердца, неправильное расположение почки (почечная эктопия), аномалииконечностей, такие как недоразвитие большого пальца.В группе детей с атрезией ануса нами был выявлен случай множественныхпороков развития, на котором мы хотели бы остановиться более подробно.73Пробанд – мальчик от 1-ой беременности. Семейный анамнез, течениебеременности неизвестны, т.к. родители были недоступны для беседы.
Впервыеребенок был осмотрен нами в возрасте 1 мес. При осмотре выявляются следующиепризнаки: гидроцефальная форма черепа, выраженная асимметрия черепа и лица.Слева отмечается гипоплазия скуловой кости и антимонголоидный разрез глазнойщели, колобома верхнего века, расходящееся косоглазие, экзофтальм, врожденнаяглаукома, микрогения, врожденная глухота.Ушные раковины деформированные, низко расположены.
На правой кистиотмечается редкая форма полидактилии – центральная или мезоаксиальнаяполидактилия (удвоение третьего пальца). Пальцы ног неправильно расположенысналожениемдругнадруга.Отмечаетсядвустороннийкрипторхизм(абдоминальная форма). В связи с множественными поражениями было проведеноцитогенетическое исследование, кариотип – 46, XY (нормальный мужской).Ребенок погиб в возрасте 3 месяцев от острой сердечной недостаточности на фонемножественных пороков развития. При патологоанатомическом исследованиибыли выявлены следующие пороки развития внутренних органов: внутренняягидроцефалия, гипоплазия полушарий мозжечка, агенезия мозолистого тела,аномалия Денди-Уокера, множественные пороки ЖКТ (атрезия ануса и прямойкишки, агенезия поперечно-ободочной, нисходящей и сигмовидной кишки),гипоплазия левой почки, мегауретер слева, гидронефроз правой почки,абдоминальная форма крипторхизма.Для исключения микроделеций/дупликаций, как причины заболевания, былпроведенхромосомныймикроматричныйанализ,врезультатекоторогопатогенных изменений выявлено не было.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
