Диссертация (1174364), страница 7
Текст из файла (страница 7)
При сборе дополнительногоанамнеза стало известно, что все они перенесли деструктивную формупанкреатита. У 1-го из них панкреонекроз возник в результате проведениявысокодозной химиотерапии по поводу острого лимфобластного лейкоза,pro-B-иммунологический вариант. У 7-ых других в результате пищевойпогрешности.У 17 детей с кистами поджелудочной железы в анамнезе отмечаласьзакрытая травма органов брюшной полости при сильном ударе по животуили спине, велосипедной травме, падении с большой высоты, что влекло засобой образование через некоторое время ложной кисты поджелудочнойжелезы (диаграмма 5).30 детей181614121710883684202ПосстравматическаяОсложнениепанкреонекроза32ЭтиологиянеизвестнаВрождённаяДиаграмма 5.
Распределение больныхпо этиологическому фактору.463.2. Инструментальные методы диагностики3.2.1. Результаты ультразвукового исследованияВсем детям, поступившим в стационар с кистами ПЖ, производилосьтрансабдоминальное УЗИ, на котором оценивались размеры головки, тела,хвоста железы, непосредственно самого образования, их количество,отношение крупных магистральных сосудов к данным структурам.У 3-х детей с достоверной вероятностью определиться относится ликистозное образование к поджелудочной железе или нет не представлялосьвозможным.Клинический пример.Девочка П., 6 мес., находилась на лечении в отделении психоневрологииМорозовской ДГКБ с диагнозом: синдром Дауна. Последствия гипоксическоишемического поражения ЦНС: синдром двигательных нарушений.
Парезлевой голосовой складки. Стеноз гортани 1 степени. Аспирационныйсиндром. Инфекция МВП. При обследовании было выявлено объёмноеанэхогенное кистозное образование в проекции хвоста ПЖ, прилежащее кворотам селезёнки, размерами 35,2*34,7 мм (рис. 12), оттесняющие сосудыселезёнки кпереди (рис. 13).
Достоверно оценить органную принадлежностьданногообразованияэхографическиенепризнакипредставляетсякистозноговозможным.образованиявЗаключение:верхнемлевомквадранте брюшной полости.47123Рис. 12. Ультразвуковое исследование брюшной полостидевочки 6 мес. 1 – хвост поджелудочной железы; 2 – кистаподжелудочной железы, размерами 35,2*34,7 мм; 3 – ворота селезёнкиДля более точного определения топографии кистозного образованияребёнку было выполнено КТ с контрастирование и МРТ в режиме МРХПГ.По данным которых, кистозное образование относилось к хвосту ПЖ, спротоковой системой ПЖ связано не было.12Рис.
13. Ультразвуковое исследованиебрюшной полости девочки 6 мес.1 – киста поджелудочной железы; 2 – сосуды селезёнки48При проведении УЗИ у 4-х детей было выявлено, что кистозныйкомпонент был многокамерного характера с неровными, чёткими контурами,данный факт определял в дальнейшем тактику хирургического лечения.Клинический пример.ДевочкаТ.,13летпоступилавотделениеэндокринологииМорозовской ДГКБ с жалобами на снижение веса и гипергликемию до19 ммоль/л, за 3 месяца до этого обследовалась по месту жительства(город Сухуми), где был впервые выявлен сахарный диабет.
При проведенииУЗИ брюшной полости между висцеральной поверхностью селезёнки иверхним полюсом левой почки определялось кистозно-солидное объёмноеобразование с преобладанием многокамерного кистозного компонента, снеровными, чёткими контурами. Наиболее крупная кистозная полостьимела диаметр до 30 мм (рис. 14). Данное образование не деформировалососудистую ножку селезёнки.211111Рис. 14. Ультразвуковое исследованиебрюшной полости девочки 13 лет.1 – многокамерная киста поджелудочной железы; 2 – селезёнка493.2.2 Результаты компьютерной томографиибрюшной полостиНачиная с 2008 года, всем детям с кистами ПЖ (24 ребёнка (80%))проводилось КТ брюшной полости и забрюшинного пространства свнутривенным болюсным контрастным усилением, и предварительнымконтрастированием петель кишечника для более точного определениятопографии кистозного образования, его отношения к магистральнымсосудам и соседним органам гепатопанкреатодуоденальной зоны, что вдальнейшем помогало с выбором тактики оперативного лечения даннойпатологии.Длявизуальнойиколичественнойоценкиплотностивизуализируемых структур использовалась шкала единиц Хаунсфилда (HU)(рис.
15, 16).Клинический пример.Девочка Р., 16 лет. Поступила в клинику с опоясывающими болями вверхнем этаже брюшной полости, при проведении КТ в плане обследования вобласти хвоста ПЖ выявлена кистозное образование размером 46*50 мм, счёткими, достаточно ровными очертаниями. Структура образованияумереннонегомогенная,плотностныепоказателиварьируютотжидкостных (+1 HU) периферии до более плотных (+30 HU) в центральныхотделах.Накопленияконтрастногопрепаратаобразованиемнеотмечается. В передних отделах образования прилежит к стенке нижнейтрети тела желудка, незначительно локально смещает заднюю стенкукпереди.
Окружающая образование паренхима хвоста ПЖ, а такжепаренхима других отделов железы визуально не изменена, накапливаетконтрастный препарат равномерно.5031524HU + 11Рис. 15. Компьютерная томография брюшной полости изабрюшинного пространства, корональный срез, девочка 16 лет.1 – киста хвоста ПЖ; 2 – селезёнка; 3 – желудок; 4 –контрастированные петли кишечника; 5 – HU (+1)Клинический пример.Девочка К., 13 лет. Поступила в клинику с жалобами на периодическиежалобы на боль в эпигастральной области. При проведении КТ брюшнойполости и забрюшинного пространства с двойным контрастированием вобласти тела и частично головки ПЖ определяется солидное овальноеобразование с чёткими ровными контурами, примерными размерами 5*6,5см неинтенсивно гомогенно накапливающее контрастный препарат.Плотностные показатели варьируют от +25 HU до +80 HU.
ПаренхимаПЖ охватывает вышеописанное образование по верхнему краю (симптом51«клюва»).Заключение:КТ-картинасоответствуетопухолевидномуобразованию, исходящему из тела и головки ПЖ.В дальнейшем ребёнок был оперирован в Морозовской ДГКБ по поводуобъёмногообразованияголовкиителаподжелудочнойжелезы.Патоморфологическое заключение: солидная псевдопапиллярная опухоль.162351HU + 724Рис. 16. Компьютерная томография брюшной полости изабрюшинного пространства, корональный срез, девочка 16 лет.1 – опухоль тела и головки ПЖ; 2 – селезёнка; 3 –верхняябрыжеечная артерия; 4 – контрастированные петли кишечника;5 – HU (+72); 6 – паренхима ПЖ (симптом «клюва»)Стоит отметить, что для диагностики данной патологии КТ сконтрастным усилением более информативно по сравнению с УЗИ, т.к.проследить архитектонику сосудов можно более детально, тем самымспланировать будущее оперативное лечение.523.2.3 Результаты магнитно-резонансной томографиибрюшной полостиС 2009 года в протокол обследования детей с КПЖ (23 ребёнка(76,6%)) вошло МРТ в режиме МРХПГ с целью визуализации возможногосообщения кистозного образования с протоковой системой самой железы и сцелью оценки органов панкреато-билиарной области (желчевыводящие пути,желчным пузырь).
Ни в одном из случаев сообщения КПЖ с Вирсунговыми/или добавочными протоками не выявлено (рис. 17, 18).34215Рис. 17. МРТ в режиме МРХПГ, аксиальный срез.1 – киста ПЖ; 2 – ткань ПЖ; 3 – желчный пузырь; 4 – печень;5 – селезёнка53213Рис. 18. МРТ в режиме МРХПГ, корональный срез.1 – киста ПЖ; 2 – печень; 3 – селезёнка3.3. Характеристика оперативных вмешательств3.3.1 Результаты оперативных вмешательствПо поводу КПЖ было выполнено 27 оперативных вмешательств вплановом порядке, 13 из них были выполнены из лапаротомного доступа и 14из эндоскопического доступа.Поэкстреннымпоказаниямбыловыполнено3оперативныхвмешательства. Двум детям в связи с осложнением основного заболеваниякровотечением. Одному ребёнку - в результате интраоперационногоповреждения воротной, верхней брыжеечной и селезёночной вен приоперативномвмешательстве.Данныеоперациипроизводилисьизлапаротомного доступа, при этом предоперационная подготовка быламинимальной и сводилась к определению группы крови и резус-фактора,54взятию анализа крови на КЩС, определения показателей крови вклиническом анализе крови и биохимическом анализе крови (глюкоза,амилаза) (диаграмма 6, 7).
У 1-го из этих пациентов в биохимическоманализе крови отмечалась гипергликемия (глюкоза крови 13 мМоль/л),поэтому ребёнок в экстренном порядке был консультирован эндокринологом,которым даны рекомендации по ведению пациента в предоперационном ипослеоперационном периодах. Также, во время подготовки к экстренномуоперативномувмешательствупроизводиласьинфузионнаятерапияколлоидными и кристаллоидными растворами, объём которых рассчитывалсяпо формуле: предоперационный дефицит воды = почасовая потребность вводе (4 мл/кг на первые 10 кг; 2 мл/кг на вторые 10 кг; 1 мл/кг на массу тела)* длительность голодания в часах.Оперативный доступ (n = 30)14Лапаротомия16ЛапароскопияДиаграмма 6. Распределение больныхпо виду оперативного доступа.55Виды операривных вмешательств(n = 30)33Плановые27ЭкстренныеДиаграмма 7.
Распределение больных по видам оперативныхвмешательств.Сравнительный анализ лапаротомного илапароскопического доступов.Опытхирургическоговмешательстваизлапароскопическогоилапаротомного доступов позволил сделать предположение, что результатылечения после лапароскопического вмешательства по ряду показателейлучше, чем после лапаротомии. Доказательство этого предположенияпотребовало проведения прямого сравнительного анализа результатовлапароскопического и лапаротомического удаления кист. Перед проведениемтакого анализа выполнен сравнительный анализ двух групп пациентов поисходным характеристикам – по полу, возрасту, этиологии, локализации киств поджелудочной железе, а также году проведения лечения (таблица 1).56Таблица 1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
