Диссертация (1174364), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Компьютерная томографияВсем пациентам с кистами поджелудочной железы проводиласькомпьютерная томография (КТ) на аппаратах Toshiba PRIME Aquilion 160(рис. 9) и SIEMENS Somaton Emotion 16 в трёх проекциях: аксиальной,сагиттальной и фронтальной.Данноеисследованиепроводилосьсприменениемдвойногоконтрастирования: пероральное и внутривенное болюсное контрастноеусиления с использованием автоматического инжектора.Для перорального контрастирования использовался водный растворомнипака в соотношении 1:10, раствор вводился за 10-15 минут допроведения исследования для получения контрастирования выходногоотдела желудка, двенадцатиперстной кишки и проксимальных отделов тощейкишки, объем вводимого готового раствора (омнипак + вода) зависел отмассы тела ребенка и составлял в среднем 15 мл/кг. Перед проведениемисследованиятщательнособиралсяаллергологическийанамнез,т.к.контрастное вещество содержит в себе йод.Болюсное контрастное усиление проводилось по обычной схеме сполучением артериальной, портальной и венозной фаз, скорость введения и39объем контрастного вещества зависела от массо-ростовых показателейребенка.МСКТ позволяла отдифференцировать воспалительные, кистозные иопухолевидныезаболеванияподжелудочнойжелезы,оценитьвзаимоотношение объемного образования крупными сосудами брюшнойполостиидругимиорганамибрюшнойполостиизабрюшинногопространства.Рис.
9. Аппарат КТ Toshiba PRIME Aquilion.2.2.5. Магнитно-резонансная томографияПациентам с кистами поджелудочной железы, начиная с 2009 года, впротоколисследованияхолангиопанкреатографиябылавключена(МРХПГ)органовмагнитно-резонанснаябрюшнойполостиизабрюшинного пространства на МР томографе Toshiba Vintage (рис.
10) снапряженностью магнитного поля 1,5 Тл в трех проекциях: аксиальной,сагиттальной, фронтальной. С помощью этой методики удаётся получитьсрезы тканей различной толщины. Для более детального изученияпанкреатобилиарнойобластииспользуетсяконтрастноевнутривенноеусиление (магневист). Суть метода заключается в магнитном резонансе ядер40клеток, помещенных в изменяющееся магнитное поле с последующимпреобразованием в видеосигнал с использованием компьютерное системы.Изображение кисты может быть двояким, в зависимости от того, в какойсистеме производится исследование.
В Т1-системе киста даёт однородный,гипоинтенсивный сигнал, в Т2-гиперинтенсивный. МР-сигнал высокойинтенсивностисвидетельствуетопростомжидкостномсодержимом,неоднородная интенсивность МР-сигнала о жидкостном содержимом сдетритом.Рис. 10. Аппарат МРТ Toshiba Vintage 1,5 Тл.Режим МРХПГ позволяет проследить возможную связь кисты спанкреатическим протоком и тем самым выработать тактику по лечениюкаждого отдельного пациента.2.2.6. Патоморфологические методы исследованияПатологоморфологические исследования выполнены на материале,полученном при оперативных вмешательствах. Киста поджелудочной железыцеликом,либорезецированныйучастокподжелудочнойжелезынаправлялись на микроскопическое исследование в патоморфологическое41отделение Морозовской ДГКБ.
Совместно с сотрудниками кафедрыпатологическойанатомиииклиническойпатологическойпедиатрического факультета РНИМУ имени Н.И. Пироговакафедрой, доктор медицинскихнаук,профессоранатомии(заведующийТуманова Е.Л.) сиспользованием стандартных методов обработки и окраски препаратовгематоксилином и эозином (H&E), пикрофуксином по Ван Гизону (VanGieson), был проведён анализ строения стенок псевдокист и истинных кистподжелудочнойжелезы.Данноемикроскопическоеисследованиепроводилось на микроскопе фирмы Olympus BX41 (рис. 11) с возможностьюфотофиксации полученных результатов.Рис. 11. Olympus BX41.2.3.
Использованное оборудованиеДля выполнения лапароскопических операций на поджелудочнойжелезе у детей использовался эндохирургический комплекс (стойка KarlStorz Smart Cart) с комплектом оборудования, включающим в себявидеокамеру с оптическим кабелем и лапароскопом 5 мм и 10 мм (Karl StorzHD), источник света со световодом (Karl Storz xenon 300), монитор (Karl42Storz LED), инсуфлятор (Karl Storz electronic endoflator) с плавнорегулируемыми режимами подачи CO2, электрохирургический блок (KarlStorz autocon 200), систему для аспирации содержимого из брюшной полости,набор троакаров диаметром 5 мм, 10 мм и инструментов 5 мм и 10 мм2.4.
Статистические методыСтатистический анализ подразумевал описательную и сравнительнуюстатистику количественных и качественных переменных у детей в двухгруппах. Перед проведением анализа выполнены тесты на нормальность длякаждой из количественных выборок согласно критерию Шапиро-Уилка. Всвязи с тем, что сравниваемые выборки имели небольшой размер и неудовлетворяли критерию нормального распределения, сравнительный анализпроводился с использованием непараметрических критериев. В частности,сравнение двух независимых переменных подразумевало использованиекритерияМанна-Уитни.подразумевалоИспользованиеранжированиенепараметрическихпеременных.критериевСравнительныйанализкачественных переменных проводился с использованием критерия χ-квадрати точного критерия Фишера. При использовании таблиц сопряжения 2х2применялась поправка Йейтса.
Описательная статистика количественныхпеременных подразумевала расчет медианы, 25% квантили (нижнейквартили) и 75% квантили (верхней квартили), а также минимальных имаксимальных значений Использование данных описательных характеристиквместоболеераспространенныхсреднихзначенийсостандартнымотклонением обусловлено небольшим числом наблюдений и ненормальнымхарактером распределения в анализируемых выборках.Статистический анализ проведен с использованием Microsoft Excel2007, статистического пакета Statistica StatSoft 8.0. Различия между группамисчитались статистически значимыми при значении р<0,05.43Глава 3.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С КИСТАМИПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ3.1. Анамнез и клиническая картина детей с кистамиподжелудочной железыПри сборе анамнеза у детей, поступивших в клинику с диагнозом кистаподжелудочной железы, одним из основных вопросов, который насинтересовал - это наличие или отсутствие болевого абдоминальногосиндромавлевойподреберной(хвостподжелудочнойжелезы),эпигастральной (тело поджелудочной железы) и пупочной областях (головкаподжелудочной железы). У 22 (73%) пациентов, у которых, в итоге, кистаПЖ была выявлена при поступлении, отмечались боли в животе различнойинтенсивности и локализации.У 11-ти (50%) детей при локализации боли в зоне Шоффара-Риве порезультатамвыполнениядополнительныхинструментальныхметодовисследования киста располагалась именно в головке ПЖ.У 3-их (10 %) кистозное образование было выявлено в области телаПЖ, при этом данные пациенты предъявляли жалобы на боли вэпигастральной области.У 8-ых (40 %) пациентов при локализации боли в точке Мейо-Робсонакиста была диагностирована в области хвоста.
Стоит отметить, что у одногоиз них псевдокиста ПЖ возникла в результате оперативного лечения наорганах брюшной полости - лапароскопическая спленэктомия, по поводумикросфероцитарной анемии.Пропальпироватьнепосредственносамуподжелудочнуюжелезунеудалось ни у одного ребёнка, поэтому диагностическое значение имелиболевые точки и зоны на передней брюшной стенке.Двое детей с кистами поджелудочной железы поступали в стационарыв экстренном порядке.44Клинические примеры.Пример № 1. Ребёнок с кистой головки ПЖ поступил в клинику вэкстренном порядке с признаками желудочно-кишечного кровотечения(ЖКК) (Hb = 67 г/л), из анамнеза было известно, что 2 года назад ребёнокнаходился на лечении в стационаре по поводу хронического панкреатита иистинных кист хвоста и тела ПЖ, носящих врождённый характер, тогдабыла выполнена лапароскопия, санация брюшной полости и дренированиеодной из кист большого размера.
После выписки периодически ребёнкувыполнялось УЗИ брюшной полости, на котором была тенденция кформированию кисты ПЖ в области головки. После стабилизациисостояния ребёнка была произведена суперселективная катетеризацияa.gastroduodenalisибылналоженцистоэнтероанастомозпоРу.Ретроспективно можно сделать вывод, что такое массивное ЖКК былообусловлено наличием артериовенозного свища и портальной гипертензии(надпечёночная форма), что привело к резкому расширению вен желудка.Пример№2.Ребёнок8мес.переведёнвДГКБ№13им.
Н.Ф. Филатова с подозрением на повреждение общего желчногопротока из Калужской областной детской больницы, где был оперирован поповоду врождённой кисты головки поджелудочной железы. По витальнымпоказаниям ребёнок был взят в операционную. Произведена релапаротомия иревизия брюшной полости, на которой выявлено, что печень бледно-жёлтая,сосуды брыжейки тонкой кишки без пульсации, 12-ти перстная кишканекротизирована, головка поджелудочной железы отделена от 12-типерстной кишки, воротная вена от ворот печени до места слияния верхнейбрыжеечнойоперативногоиселезёночнойвенвмешательстваотсутствует.произошлоВовремяугнетениеданногосердечнойдеятельности, брадикардия, гипотония.
Реанимационные мероприятия непривели к успеху, и в итоге была констатирована смерть ребёнка.У 5-ых детей патология была выявлена при выполнении плановогодиспансерного УЗИ брюшной полости.458 пациентов были направлены к хирургу эндокринологом послепроведения УЗИ в ходе исследования. Изначально данные дети предъявлялижалобы на полидипсию, полиурию и сухость кожных покровов. Всем им былвыставлен диагноз сахарный диабет I типа.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
