Диссертация (1174364), страница 5
Текст из файла (страница 5)
В 1 случае было проведено повторное оперативное лечение, котороесводилось к дуоденотомии и марсупиализации кисты. При катамнестическомисследовании в течении 4-х лет после проведения оперативного леченияосложнений и рецидива заболевания не выявлено [54, 80, 81, 88].В 90-х годах XX века интерес к лапароскопическому УЗИ значительновозрос, что обусловлено очевидной актуальностью интраоперационнойдиагностики во время эндохирургических вмешательств (Y.Yamashita et al.,1993; Jakimowicz J.J., 1994; Rothlin M., Largiader F., 1994).
В связи с этим длялапароскопических исследований некоторыми фирмами были разработаныспециальные ультразвуковые датчики, проводимые в брюшную полостьчерез 10 мм троакар [36, 38, 55, 56, 68, 94].В нашей стране диагностическая лапароскопия с ультразвуковымисследованием как новый метод диагностики внедрён в клиническуюпрактику Института хирургии им.
А.В. Вишневского РАМН в 1994 году. Наосновании значительного опыта её применения врачи пришли к заключению,что в настоящее время она обладает наибольшей точности при диагностикепоражения поджелудочной железы и информативность её превышает веськомплекс современных неинвазивных методов диагностики [6, 25, 26, 34, 35,37, 85]. В доступной нам литературе мы не встретили упоминаний оприменениилапароскопической ультразвуковой диагностики у детей внашей стране.Таким образом, при изучении и анализе отечественной литературы мынашли единичные публикации на данную тему. При анализе зарубежныхисточников,возникрядвопросов,которыетребуютдальнейшегоисследования для улучшения лечения больных с кистами поджелудочнойжелезы. В литературе не существует единого мнения по ведению больных сданной патологией, тактики обследования, предоперационной подготовкипациентов, лапароскопического или открытого методов хирургическоголечения этой категории больных, а также их послеоперационного ведения.Многие авторы затрудняются назвать оптимальный срок операции при28кистозном поражении поджелудочной железы и указать оптимальный балансмежду стремлением предотвратить развитие осложнений кист и желаниемвыполнить максимально радикальное оперативное вмешательство в наиболееблагоприятных условиях.
Стоит отметить, что данная патология вдостаточном объёме освещена у взрослых пациентов в отличие от детскогоконтингента.В связи с выше изложенным, наша работа посвящена улучшениюхирургического лечения пациентов с кистозным поражением поджелудочнойжелезы и разработки алгоритма диагностики данной патологии.29Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Общая характеристика больныхРабота выполнена в 2012-2015 годах на кафедре детской хирургииРоссийского национального исследовательского медицинского университетаимени Н.И.
Пирогова (заведующий кафедрой чл.-корр. РАН, доктормедицинских наук, профессор Разумовский А.Ю.), на базе детской городскойклинической больницы № 13 имени Н.Ф. Филатова города Москвы (главныйврач, доктор медицинских наук, профессор Чубарова А.И.) и на базеМорозовской детской городской клинической больницы Департаментаздравоохранения города Москвы (главный врач, доктор медицинских наук,профессор Колтунов И.Е.).
Были ретроспективно проанализированы данные34 пациентов, поступивших и находившихся на обследовании и лечении впериод с января 2003 по февраль 2015 года в ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатоваи Морозовской ДГКБ с кистами поджелудочной железы.Распределение больных по годам представлено в диаграмме 1.Распределение больных в зависимости от возраста и пола представлено вдиаграмме 2 и 3.Количество больных в год65432102003200420052006200720082009201020112012201320142015Диаграмма 1. Распределение больных по годам.3034 ребёнка17 %до 3-х лет3 - 10 лет50 %33 %10 - 17 летДиаграмма 2. Распределение больных по возрастам.Распределение пациентов по половомупризнаку, n = 3044 %Мальчики56 %ДевочкиДиаграмма 3.
Распределение больных по половому признаку,которым было проведено оперативное вмешательство.31Четыре ребёнка из нашего исследования были исключены по причинеотсутствияпоказанийдляпроведенияоперативноговмешательства.Остальные пациенты с кистами поджелудочной железы были распределенына II группы. В первую группу вошли дети, которые были оперированыоткрытым способом – 16 (53%) пациентов, во вторую – оперированные припомощи эндоскопической техники – 14 (47%) пациентов. Распределениебольных по группам представлено в диаграмме 4.II группы больных (n = 30)I группа лапаротомия47%53%II группа лапароскопияДиаграмма 4.
Распределение больных по группахв зависимости от тактики в их лечении.2.2. Методы исследованияПациентам с кистами поджелудочной железы для решения вопроса одальнейшей тактике в лечении было произведено комплексное обследование,включающее в себя сбор анамнеза, оценку клинических проявленийзаболевания, физикальное обследование пациентов (пальпация, перкуссия,аускультация), общеклинические (лабораторные: биохимический анализкрови,клиническийанализкрови,анализмочинадиастазу)иинструментальные методы исследования не инвазивного (УЗИ, КТ, МРТ врежиме МРХПГ), и инвазивного характера (лапароскопия).32Для оценки состояния больного и при необходимости его коррекции всвязи с наличием сопутствующих заболеваний осуществлялись консультациисмежных специалистов для исключения рисков, возникновения осложненийв интраоперационном и постоперационном периодах – эндокринолога,гастроэнтеролога, педиатра, анестезиолога.2.2.1.
Анамнестические данныеПри поступлении детей в клинику с диагнозом киста поджелудочнойжелезы выяснялись жалобы, проводилась оценка изменения самочувствияребенка.Сборанамнезабылнаправленна:установлениефактавозникновения периодических или постоянных болей в верхних отделахживота, выяснение того момента предшествовала ли травма (прямой удар вживот, удар о руль велосипеда и т.д.) данному состоянию или нет.
Так жеакцент ставился на гастроэнтерологический анамнез, который включал в себярасспрос о перенесённых ранее заболеваниях желудочно-кишечного тракта(ЖКТ), особенно со стороны поджелудочной железы (острый панкреатит,панкреонекроз). При выявлении факта о перенесённом заболеванииподжелудочной железы или наличии в анамнезе травмы был подробнособран анамнез о давности событий, для планирования дальнейшего лечения.У детей раннего возраста при отсутствии в анамнезе травм и заболеванийподжелудочной железы важным являлся сбор сведений о частоте дефекации,консистенции и цвете кала.
Обращал на себя внимание цвет мочи. При этомнеобходимопомнить,чтоможетнаблюдатьсякистозно-фибрознаядегенерация поджелудочной железы (синдром Ландштейнера-ФанкониАндерсона-кишечно-бронхопанкреатическаядиспория)проявляющаясясиндромами: мекониальный илеус новорожденных, нарушение функциидыхания, нарушение функции пищеварительного тракта.Из анамнеза жизни так же важна была информация о сопутствующихзаболеваниях ребенка, перенесенных ранее оперативных вмешательствах наорганах брюшной полости.332.2.2. Клинические методы исследованияПосле сбора анамнеза производился стандартный первичный осмотрпациентов по всем органам и системам. Особое внимание при осмотреуделялось внешнему виду передней брюшной стенки.
Во время осмотрапоследней может быть выявлена асимметрия передней брюшной стенки,особенно при больших кистах. Осмотр проводился в вертикальном игоризонтальном положении больного. В некоторых случаях асимметричноевыпячиваниеживотакосвенноуказывалоналокализациюкистыподжелудочной железы и её величину. При глубокой пальпации убольшинства пациентов отмечался болевой абдоминальный синдром.Степень риска операции определяли по классификации, принятойАмериканским обществом анестезиологов (ASA) и основанной на состояниибольного, объеме и характере хирургического вмешательства.2.2.3.
Ультразвуковые методы исследованияВсем пациентам с кистами поджелудочной железы проводилосьтрансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшнойполости,забрюшинногопространстваиоргановмалоготазасиспользованием УЗ-аппаратах экспертного класса марки General Electricсерии Logiq S8 (рис. 2) и General Electric Logiq 3 Expert с мультичастотнымимонокристаллическими конвексными датчиками C1-5-D (с частотой от 3,5 до6МГц) (рис. 3), которые применялись для обзорного сканирования органовгепатопанкреатодуоденальной зоны и оценки топографии крупных сосудов(чревного ствола, печеночной артерии, селезеночной артерии, верхнейбрыжеечной артерии, портальной вены и ее ветвей, верхней брыжеечнойвены, селезеночной вены, нижней полой вены и аорты). Стоит отметить, чтогастродуоденальная артерия при УЗИ не видна.
Для более детальногопредставления о структурах исследуемой области и о неколичественныхгемодинамических параметрах сосудистых структур применялись линейныедатчики 9L-D (рис. 4) с частотой 7 МГц и выше.34Рис. 2. General Electric серия Logiq S8Рис. 3. Датчик C1-5-D.Рис. 4. Датчик 9L-D.Исследование проводилось, как правило, на 2-ой день госпитализации.Части пациентам ультразвуковое было выполнено при поступлении встационар.Полипозиционное сканирование проводилось преимущественно при вположениипациенталежанаспине,приположениидатчикавкосопоперечном направлении и поперечном направлении под мечевиднымотростком грудины (рис.
5, 6).35Рис. 5. Косое сканирование в проекции правого подреберьяРис. 6. Поперечное сканирование в проекциимечевидного отростка грудиныПри затрудненной визуализации поджелудочной железы, связанной сизбыточным газонаполнением желудка и двенадцатиперстной кишки,сканирование проводилось в положении ребенка лежа на левом боку или призадержке дыхания на максимальном вдохе, если позволял возраст пациента.36В отдельных случаях (при расположении кистозного образования впроекции хвоста поджелудочной железы) ультразвуковое исследованиепроводилось в положении пациента лежа на животе. В этих случаяхакустическим окном для обнаружения хвоста поджелудочной железыявлялись ворота левой почки (рис.
7, 8).Рис. 7. Продольное сканирование со спинычерез акустическое окно левой почки.Рис. 8. Косопродольное сканирование со спинычерез акустическое окно левой почки.37Методика подготовки больного к исследованию заключалась вназначении безшлаковой диеты и адсорбентов за день до исследования. Вдень процедуры исключался прием пищи и жидкости. В отдельных случаях входе ультразвукового исследования возникала необходимость в заполнениижелудка жидкостью для создания дополнительного акустического окна длявизуализации хвоста поджелудочной железы и объемного образования в егопроекции.Исследование начиналось с обзорного осмотра верхнего и среднегоэтажей брюшной полости. Оценивались структура, размеры печени,желчного пузыря, селезенки, петель кишки.Основное внимание уделялось описанию эхографической семиотикикистозного образования, его топографии, индентификации его органнойпринадлежности,взаимоотношениюегосорганамибрюшнойизабрюшинного пространства (преимущественно левой почки), а также скрупными сосудами верхнего этажа брюшной полости и забрюшинногопространства.Оценивалось наличие или отсутствие увеличенных мезентериальныхлимфатических узлов, структурных изменений лимфатических лимфоузловпри обнаружении регионарной аденопатии.При оценке эхографической семиотики кистозного образованияуделялось поджелудочной железы в стандартизированном протоколеисследования отмечались:- топография кистозного образования (головка, тело или хвостподжелудочной железы);- характер капсулы (стенки) кистозного образования;-характерсодержимого(жидкостнойкомпонент,дисперсныйкомпонент, пристеночные включения);- кровотока в стенке и во внутренних структурах.38При оценке взаиморасположения кистозного образования с другимианатомическими ориентирами в стандартном протоколе исследованияотмечались:- взаимоотношение с желудком, долями печени, холедохом (в томчисле и с его панкреатической частью), портальной веной, аортой, нижнейполой веной, левой почкой (с указанием размеров ЧЛС) и её сосудистойножкой, селезенкой и сосудистой ножкой селезенки;- состояние проекции малой сальниковой сумки (наличие и характервыпота):- состояние плевральных полостей для исключения выпота приподозрении на наличие панкреатического экссудативного плеврита.2.2.4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
