Диссертация (1174364), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Медиана, нижняя и верхняя квартили, а такжеминимальные и максимальные значения времени выполнениявылущивания кисты в двух сравниваемых группах.Диаграмма 27. Медиана, нижняя и верхняя квартили, а такжеминимальные и максимальные значения периода пребывания в ОРИТпосле вылущивания кисты в двух сравниваемых группах.73Диаграмма 28. Медиана, нижняя и верхняя квартили, а такжеминимальные и максимальные значения периода госпитализации привылущивании кисты в двух сравниваемых группах.Частота рецидивов после лапароскопических вмешательств оказаласьне выше, чем после выполнения лапаротомических операций (7,1% и 18,8%соответственно, р=0,35).3.3.3 Предоперационная подготовка и интраоперационныйконтроль за состоянием пациентаВсем пациентам, которые нуждались в оперативном вмешательстве вплановом порядке и вошедшие в данное исследование, перед операциейобязательнобыликонсультированыпедиатром,эндокринологомианестезиологом для выявления рисков анестезиологического пособия впредстоящей операции.
Непосредственно за 1 час до начала операцииподкожно вводился 100 мкг октреотида (сандостатина) для профилактикивозникновения послеоперационного панкреатита и с гемостатической целью.Затем после начала оперативного вмешательства на 24 часа устанавливалось74непрерывное микроструйное внутривенное введение 1000 мкг октреотида(сандостатина).В качествепремедикации за 30 минут до операции, ребенкувнутримышечно вводился атропин и реланиум, а также антибиотик (изгруппы цефалоспоринов поколения) в возрастных дозировках.Во всех случаях методом обезболивания являлся комбинированныйэндотрахеальныйнаркоз,которыйобеспечиваладекватнуюинтраоперационную аналгезию, значительно снижал при этом суммарныедозы наркотических анальгетиков, ингаляционных анестетиков, седативныхсредств и обеспечивал раннюю активизацию больных и адекватную защиту вближайшем послеоперационном периоде. С 2011 года интраоперационно и впослеоперационном периоде проводилось обезболивание в эпидуральноепространство 0,2 % р-ом «Наропина» в возрастной дозировке с цельюобезболивания и предотвращения послеоперационного пареза кишечника.
Вовремя выполнения лапароскопии обязательным является обеспечениехорошей релаксации, что позволяло использовать меньшее давление газа вбрюшной полости при операции, тем самым, снижая неблагоприятноевлияниенаегосистемнуюгемодинамику.Дляпредупреждениявозникновения осложнении, вызванных повышенным давлением в брюшнойполости, во время лапароскопии проводился мониторинг внутрибрюшногодавления, при помощи манометра инсуфлятора, входящего в составлапароскопической стойки. С момента начала анестезии и до окончанияоперативного вмешательства обязательно фиксировалось артериальноедавление,минутныйобъемсердца,дыхательныйобъем,давлениедыхательных путей (пиковое и пластовое), сатурация, содержание кислородавовдыхаемойDragerPrimusсмеси(рис.при19),помощинаркозно-дыхательноговыполняласьпостояннаяаппаратарегистрацияэлектрокардиограммы, а также экспресс-методом определяли парциальноедавление газов (pO2, pCO2), уровень гемоглобина, гематокрит и КЩС крови.75Кроме мониторирования, для предупреждения осложнений во времялапароскопическогоэтапаоперациимыизбегалинапряженногопневмоперитонеума и резких перепадов внутрибрюшного давления.
Так,послевведенияпервоготроакара,вначалеоперациисоздавалсяпневмоперитонеум с давлением газа 12-14 мм рт. ст., а у детей в возрасте до3 лет 8-10 мм рт. ст. В ходе дальнейшей операции использовалась методикауправляемого переменного пневмоперитонеума, при которой давление газа вбрюшнойполостиподдерживалосьнаминимальномуровне,обеспечивающим адекватное изображение и техническую возможностьинтракорпоральных манипуляций. При необходимости, на определенномэтапехирургическоговмешательствавнутрибрюшноедавлениеувеличивалось на несколько единиц с последующим его уменьшением. Такаяметодика позволила технически выполнить все этапы операции безсущественных изменений гемодинамики пациентов.Рис. 19.
Наркозный аппарат Drager Primus.763.3.4 Методика открытой лапароскопии.Оперативное вмешательство выполнялось в положении пациента наспине. Первый троакар с тупым стилетом устанавливалсяметодомоткрытого введения. Детям в возрасте до 7 лет для лучшей визуализациипанкреато-билиарной области выполнялся разрез кожи на 2 см ниже пупкадлиной до 5-10 мм в зависимости от размера вводимого троакара, детямстарше 7 лет троакар устанавливался в область пупка. Хирург и ассистентзахватывали руками переднюю брюшную стенку латеральнее пупка иприподнимали ее с целью создания отрицательного давления в брюшнойполости. Затем с помощью острого зажима типа москит создавали отверстиев апоневрозе. Через него вводили тупой зажим, которым раздвигалинижележащие ткани и перфорировали брюшину до характерного шипящегозвука, свидетельствующего о попадании воздуха в брюшную полость.Отверстие несколько расширяли и вводили троакар с тупым стилетом длявидеосистемы.
Под контролем видеосистемы 30° HD камера Karl Storzпредварительноосматривалибрюшнуюполостьзатемначиналиинсуффляцию газа до создания умеренного пневмоперитонеума поддавлением 12-14 мм рт. ст. (у детей младшей возрастной группы 8-10 мм рт.ст.). В дальнейшем устанавливалось 2 инструментальных порта, которыерасполагали справа и слева по среднеключичной линии и несколько нижепупка, причем правый троакар целесообразно располагать несколько вышелевого во избежание их перекрещивания. 3-й инструментальный порт дляретрактора Кушиери (был необходим при диаметре кисты 5 и болеесантиметров) устанавливают по передней подмышечной линии слева, на 2-3см ниже левого подреберья (рис.
20).77Рис. 20. Расположение и фиксация троакаровк передней брюшной стенке.1-1, 1-2 – HD камера (в зависимости от возраста пациента);2 – манипуляторы; 3 – ретрактор КушиериВ качестве инструментов используются (рис. 21):1)Изогнутые ножницы;2)Атравматические зажимы: прямые и изогнутые;3)Моно- и/или биполярный эндокоагуляторы (предпочтительноимпедансный);4)Ретрактор Кушиери.5)Троакары 5,5 мм и 11 мм6)Лапароскопический аспиратор – 5 мм7)5-ти и/или 10-ти миллиметровые телескопы (в зависимости отвозраста ребёнка);78Рис. 21. Основной инструментарий для проведениялапароскопического оперативного лечения.3.3.5 Технические аспекты выполнения лапароскопическихопераций при кистах поджелудочной железы.Для лапароскопической ревизии органов брюшной полости при даннойпатологии, использовано три троакара – один для оптики и два рабочихинструмента.Послепостановкитрехтроакаровпневмоперитонеума вводились рабочие инструменты.исозданияОсуществляласьревизия брюшной полости.Для более удобного доступа к передней стенке сальниковой сумкиножной конец операционного стола несколько опускался.
Доступ к кистеосуществлялся путем рассечения желудочно-ободочной связки (рис. 22) припомощи монополярной коагуляции энергетической платформы Force Triad сиспользованием технологии электролигирования тканей LigaSure (рис. 23), в79качестве инструмента использовался LigaSure Maryland 5 мм, которыйпроизводилась коагуляция и рассечении тканей, что в конечном итогеуменьшало время операции (рис. 24).1Рис. 22. Рассечение сальниковой сумки.1 – ткань поджелудочной железы.Рис. 23.
Энергетической платформы Force Triad.80Рис. 24. LigaSure Maryland 5 ммПосле осуществления адекватного доступа к кисте поджелудочнойжелезе и определения её локализации решался вопрос о дальнейшей тактикиоперативного лечения, определяли показания к той или иной операции. Есликиста находилась в головке и/или теле, то тактика сводилась к проведениювнутреннего дренирования, а если киста находилась в хвосте, то последнююполностью удаляли, либо резецировали хвост вместе с кистой.В наших наблюдениях в качестве дренирующих операций, проводимыхизэндоскопическогодоступамывыполнялилапароскопическуюцистоеюностомию на отключённой кишке по Ру.Нами получен патент на изобретение № 2547778 от 10 апреля 2014года: «Лапароскопический способ удаления ложных и истинных кистподжелудочной железы у детей».81I)Лапароскопическая цистоеюностомия была выполнена 6-рымдетям.После рассечения сальниковой сумки и пеленгации кисты (головкаи/или хвост), последняя частично выделялась (рис.
25).21Рис. 25. Выделение КПЖ.1 – ткань поджелудочной железы; 2 – киста поджелудочной железыЕсли киста имела размеры около 5 см и более устанавливался 3-й82инструментальный порт для тракции кисты при помощи ретрактора Кушиери(рис. 26).21Рис. 26. Тракция КПЖ ретрактором Кушиери.1 – КПЖ; 2 – ретрактор КушиериНаиболее благоприятное место для пересечения тонкой кишки находится нарасстоянии 25-30 см от дуодено-тощекишечного изгиба (связка Трейтца). В этомместе артерии тощей кишки идут параллельно изогнутой поверхностиодноэтажных аркад. Поэтому данный этап операции не представляет затрудненийдля получение сегмента кишечника необходимой длины, сохраняя в качественожки один или несколько артериальных стволов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
