Диссертация (1174364), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Рассечен малый сальник сиспользованием монополярной коагуляции, обнажена киста в областихвоста поджелудочной железы диаметром около 8 см, с плотной стенкой(рис. 39).94Рис. 39. Лапароскопическая картина.1 - вид кисты поджелудочной железы после вскрытиясальниковой сумки.Киста отделена от стенки желудка, от поперечно-ободочной кишки.Выявлены добавочные селезенки, прилегающие к стенке кисты в количестве3 шт., размерами до 3 см. По задненижней поверхности киста интимноприлежит к селезёночными сосудами. Последняя полностью отделена.Киста пунктирована (рис. 40).Рис.
40. Лапароскопическая картина. Пункция кистыпосле иссечения.95Оболочки кисты иссечены, помещены в эндомешок и в последствиеудалены из брюшной полости. В брюшной полости был оставленстраховочный дренаж (рис. 41).Рис. 41. Внешний вид больного после операции. Дренаж установлени подведён к ложу кисты поджелудочной железы.В послеоперационном периоде ребенок был переведен в отделениереанимации,гдепроводиласьинфузионная,антибактериальная(цефтриаксон, метронидазол), симптоматическая терапия, переливаниеСЗП с целью восполнения факторов свёртывания, парентеральное питание,продолжено введение сандостатина, назначен гордокс в возрастнойдозировке.
На 5-е послеоперационные сутки ребёнок был переведён вотделение для дальнейшего лечения. Дозировка сандостатина и гордоксапостепенно снижалась под контролем биохимического анализа крови и впоследующем данные препараты были отменены. Страховочный дренажудалён на 8 п.о. сутки. На 12 послеоперационные сутки ребёнок выписандомой с выздоровление под наблюдение хирурга и гастроэнтеролога поместу жительства.963.3.6 Ведение больных в послеоперационном периодеВ послеоперационном периоде всех детей оперированных по поводукист поджелудочной железы переводили в отделении реанимации иинтенсивнойтерапии(ОРИТ)длястабилизациисостояния,мониторированного наблюдения жизненно важных показателей здоровья,проведенияинфузионной,симптоматическойтерапииивведениясбалансированного парентерального питания. В ОРИТ ежедневно 2 раза всутки контролируются биохимические показатели крови (амилаза, глюкоза).В послеоперационном периоде также как и в предоперационном вводятсандостатин (октреотид) до стабилизации состояния больного, показателейбиохимического анализа крови и перевода больного на пероральный приёмпищи.
Начиная, с 5-х суток больной постепенно переводился на пероральныйприём пищи, с последующим соблюдением диеты № 5а по М.И. Певзнеру,параллельно уменьшался объём инфузионной терапии.97Глава 4. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНАВсе удалённые кисты ПЖ направлялись на патогистологическоеисследование c сохранением технологии.
Биопсийный материал былфиксированвгистологические10%растворепрепаратысформалина,затемиспользованиемизготовлялисьрутинныхокрасокгематоксилин-эозином (H&E) и по Ван Гизону (Van Gieson).При оптическом увеличении после окрашивания материала H&E былоизучено строение стенок ложной и истинных кист ПЖ. После окрашиванияматериала по Van Gieson можно судить о степени зрелости кисты ПЖ ипроследить все этапы развития соединительной ткани от грануляционной дофиброзной и рубцовой.Клинический пример истинной кисты поджелудочной железы (рис. 42)у девочки Т., 13 лет.Рис. 42.
Интраоперационная картина истинной кисты ПЖ.1 – истинная киста хвоста ПЖ; 2 – селезёнка;Примикроскопическомисследованиивсериигистологическихпрепаратов выявлены фрагменты ткани ПЖ, в паренхиме которойвстречаются различного размера кистозные полости. Последние выстланыоднослойным кубическим эпителием без признаков атипии, просвет многих98кист частично выполнен эозинофильными массами. Субэпителиально вотдельных кистах отмечаются умеренные лимфоцитарные инфильтраты(рис. 43, 44, 45). Заключение: истинные кисты ПЖ. Данных занеопластический процесс в пределах доставленного материала нет.Рис. 43. Микропрепарат H&E x100.1 – выстилка кисты представлена однослойным кубическимэпителием; 2 – содержимое представлено эозинофильными массами;Рис.
44. Микропрепарат H&E x400.1– ткань поджелудочной железы; 2 – соединительнотканныеперегородки (междольковые и внутридольковые); 3 – кистыподжелудочной железы; 4 – островки Лангерганса;99Рис. 45. Микропрепарат Van Gieson x100.1 – разрастание соединительной ткани в стенке кисты ПЖ;Клинический пример ложной кисты поджелудочной железы (рис. 46,47) у мальчика Г., 12 лет.
С момента травмы прошло 6,5 месяцев.Рис. 46. Интраоперационная картина истинной кисты ПЖ.1 – киста тела поджелудочной железы;100Рис. 47. Макропрепарат. Внешний вид ложной кисты ПЖ послеудаления.Примикроскопическомисследованиивсериигистологическихпрепаратов, приготовленных из доставленного фиксированного материала,визуализируются стенки кистозной полости.
Последние сформированы изсоединительнойтканисвключениямикристалловхолестерина,пролиферирующими фибробластами и очагами скопления адипоцитов инеобширными кровоизлияниями. Выстилки стенки кисты не имеют. Поодной из поверхностей кисты наложение нитей фибрина (рис. 48, 49, 50).Элементов с атипичной или специфической морфологией не выявлено.Заключение: посттравматическая киста ПЖ. Данных за неопластическийпроцесс в пределах доставленного материала нет.Рис.
48. Микропрепарат H&Eх40.1 – стенка кисты представлена соединительной тканью спродуктивным воспалением; 2 – обширные некрозы; 3 – нити фибрин;101Рис. 49. Микропрепарат H&Eх200.1 - эпителиальная выстилка отсутствует; 2- нити фибрина вполости кисты ПЖ; 3 – стенка кисты ПЖ представлена соединительнойтканью с участками жировой клетчатки;4 – кровоизлияние; 5 - продуктивное воспаление;Рис.
50. Микропрепарат. Van Gieson x40 & x600.1- зрелая соединительная ткань с волокнами коллагена; 2 включения жировой ткани; 3 – грануляционная ткань;102ЗАКЛЮЧЕНИЕПрогрессвизучениивопросадиагностикиилечениякистподжелудочной железы у взрослых пациентов произошел ещё в 1977 годупосле публикации нескольких монографий Г.Д. Вилявиным с соавторами.Аналогичных фундаментальных и обобщающих работ, систематизирующихопыт в лечении данной патологии у детей по настоящее время не было.С развитием высокотехнологичных методов диагностики даннуюпатологию поджелудочной железы можно выявить даже в тех случаях, когдазаболеваниепротекаетсубклиническиипроводитьдинамическоенаблюдение за течением заболевания. Внедрение в хирургическую практикумалоинвазивных технологий и постепенное накопление опыта позволяет внастоящее время выполнять сложные реконструктивные операции даже уноворождённыхдетейсразличнымизаболеваниямиоргановпанкреатобилиарной области.На сегодняшний день лапароскопические технологии – приоритетноенаправление в детской хирургии, в том числе и хирургии поджелудочнойжелезы.Настоящееисследованиесвидетельствуетонеоспоримомпреимуществе эндоскопической техники перед открытыми оперативнымиметодами лечения.
При выполнении данных оперативных вмешательствлапароскопически с применением современных методов обезболиванияпослеоперационный период сопровождается менее выраженным болевымсиндромом, уменьшением кровопотери, снижением риска возникновенияпослеоперационного панкреатита, более быстрому восстановлению моторикикишечника и уменьшением продолжительности пребывания ребёнка встационаре [51, 52, 58, 60, 64, 65, 96].
Ввиду развития эндоскопическойтехники операции при кистах ПЖ выполняются как видеоассистированнымтак и полноценным лапароскопическим оперативным способом.В связи с этим целью нашего исследования являлось улучшениерезультатовхирургическоголечениядетейсврождённымии103приобретёнными кистами поджелудочной железы за счёт внедрения вхирургическую практику малоинвазивных технологий.Настоящееисследованиеоснованонаанализерезультатовхирургического лечения 30 детей с кистами поджелудочной железы, которыенаходились на лечение в ДГКБ №13 им. Н.Ф.
Филатова и Морозовской ДГКБпериод с января 2003 по февраль 2015 годов. У 4-ёх (13,3%) из нихотмечалась истинная киста, у 26-ти (86,7%) ложная.Проведя оценку групп больных, мы выявили, что у мальчиков даннаяпатология встречается на чаще, чем у девочек, данный факт связан сповышенным травматизмом у лиц мужского пола. В 50% случаев КПЖвстречалась у детей старше 10 лет, что также связано с более подвижнымобразом жизни. Дети до 3-х летнего возраста составляли 17 %.В наше исследование вошли дети, которые были оперированыоткрытым лапаротомным доступом 16(53%) детей, эндоскопическимдоступом 14 (47%) детей.При физикальном осмотре и сборе анамнеза основным симптомом у 22(73%) детей был - это периодически возникающий болевой абдоминальныйсиндром различной степени интенсивности, который локализовался в левой,правой подреберной или эпигастральной областях.Всем детям, которые вошли в данное исследование в 100% случаях,выполнялось УЗИ брюшной полости и органов забрюшинного пространства.КТ ангиография, начиная с 2008 года, была проведена 24 (80%) пациентам.МРТ в режиме МРХПГ, начиная с середины 2009 года, было проведено 23(76,6%)пациентам.Споявлениемвозможностивыполнениямультиспиральной КТ с 2-м контрастированием и МРТ стало возможнымболее тщательно планировать оперативные вмешательства.
В доступных намзарубежных источниках литературы мы не встретили информации оприменении МРТ в диагностики данной патологии у детей. Хотя в нашемисследовании данный вид инструментального исследования вошёл вперечень обязательных при диагностике КПЖ для исключения или104подтверждения наличия соустья кисты с протоковой системой ПЖ. Ни водном случае при проведении МРТ в режиме МРХПГ достоверно связикисты с Вирсунговым и/или добавочными протоками не выявлено.В настоящее время для лечения детей с данной патологией широкоиспользуются лапароскопические технологии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
