Диссертация (1174364), страница 10
Текст из файла (страница 10)
После пересечения тощей кишкилинейным сшивающим аппаратом Ethicon Echelon 45 endopath stapler (рис. 27),проксимальный ее отрезок вшивают в дистальный способом "бок-в-бок",накладывая 2-х рядный шов, формируя так называемую короткую петлю. Внекоторых случаях на усмотрение оперирующего хирурга тонко-тонкокишечныйанастомоз накладывался через минилапаротомный доступ в параумбиликальнойобласти (рис. 28).Дистальный конец тонкой кишки, проводят через окно в брыжейкепоперечно-ободочной толстой кишки (рис.
29) и без всякого натяжения подводят ккисте поджелудочной железы.83Рис. 27. Ethicon Echelon 45 endopath stapler.123Рис. 28. Наложение тонко-тонко кишечного анастомоза.1 – проксимальный участок тонкой кишки; 2 – дистальный участоктонкой кишки; 3 – заглушенный проксимальный участок тонкой кишки припомощи сшивающего аппаратаВ дальнейшем производилась пункция стенки кисты, содержимое последнейаспирировалось и киста вскрывалась на всём протяжении, с последующимформированием цистоеюноанастомоза (рис. 30).Стоит отметить, что у детей до 10 лет для пересечения кишки вместолинейного сшивающего аппарата использовались лапароскопические прямыедвухбраншевые ножницы, проксимальный конец кишки заглушался наложениемузловыхшвов,чтопозволялодобитьсяфизическойибиологическойгерметичности. Цистоеюноанастомоз и тонко-тонкокишечный анастомоз у детей84данной возрастной группы формировались путём наложения 2-ух рядного шва.Рис.
29. 1 – проксимальный конец тощей кишки; 2 – дистальныйконец тощей кишки; 3 – энтеро-энтероанастомоз «бок-в-бок»;4 – отверстие в mesacolon21Рис. 30. Сформированный цистоеюноанастомоз.1 – стенка кисты поджелудочной железы; 2 – тонкая кишка85К месту анастомоза устанавливался силиконовый страховочныйдренаж.Клинический пример.Ребёнок 12 лет с псевдокистой поджелудочной железы, котораясформироваласьпослеперенесённогоосложненногодеструктивногопанкреатита, в сочетании с сахарным диабетом 1 типа.Из анамнеза известно, что за две недели до госпитализации девочкаупотребляла жирную рыбу. Постепенно стала отмечаться выраженнаяжажда,появилисьжалобынапериодическиеболивживотесхваткообразного характера в эпигастральной и правой подребернойобластях.
С данными жалобами девочка госпитализирована в МорозовскуюДГКБ с подозрением на острый аппендицит. В результате динамическогонаблюдения входящий диагноз не подтвердился.При дополнительном обследовании был выявлен острый токсическийпанкреатит, который в дальнейшем осложнился панкреонекрозом. Прилабораторном обследовании: 1) в биохимическом анализе крови обнаруженоповышение уровня глюкозы до 15,5 мМоль/л, альфа-амилазы – до 813 МЕ/л; 2)в моче – увеличение диастазы до 6020 МЕ/л; 3) по УЗИ: ЭХО-графическиеизменения в ПЖ отсутствовал.
В связи с выявленной глюкоземией больнаябыла переведена в отделение эндокринологии с диагнозом: сахарный диабет.Острый панкреатит.На следующий день по данным УЗИ отмечено увеличение размеров ПЖи повышение её эхогенности, появилась неоднородность эхоструктуры снечеткими контурами, с трудом дифференцируемыми от окружающихтканей. Больная консультирована эндокринологом, выявлено нарушениетолерантности к глюкозе на фоне течения острого панкреатита,показаний к введению инсулина не было. По данным контрольного УЗИотмечено отсутствие положительной динамики, что явилось показанием кпроведению ребенку КТ брюшной полости и забрюшинного пространства с86контрастным усилением.
По результатам КТ сделано заключение: КТкартинапанкреонекрозабезпризнаковвнепанкреатическогораспространения процесса. Поджелудочная железа значительно увеличена вразмере: головка — 4,9 см, тело — 3,6 см, хвост — 3,8 см, имеет выраженнонеоднородную структуру, с множественными сливающимися между собойзонами пониженной плотности (рис. 31).Рис. 31. Компьютерная томография – корональный срез.Поджелудочная железа увеличена в размере, стрелками указанымножественные сливающиеся между собой зоны некроза.При контрастном усилении отмечается неоднородное накоплениеконтрастного препарата в области участков с сохранённой плотностью.Изменения максимально выражены в головке. Увеличенная ПЖ смещает ичастично сдавливает 12-ти перстную кишку и антральный отдел желудка.Признаков внепанкреатического распространения процесса не получено.По совокупности клинических проявлений, результатов лабораторныхи инструментальных методов обследования было принято решениевыполнить диагностическую лапароскопию.
На которой при ревизиибрюшной полости выявлено, что брыжейка и сальник резко отёчны,инфильтрированы, сэлементамистеароза, желчныйпузырь резконапряжен, инфильтрирован. После рассечения желудочно-ободочной связкибылавскрытасальниковаясумка.Вполостисумкиотмечалось87значительное количество мутного выпота с фрагментами некротическихтканей,отечнаяподжелудочнойпарапанкреатическаяжелезыотчётливонеклетчатка,паренхимавизуализировалась.Полостьсальниковой сумки была промыта водным раствором хлоргексидина идренирована.На фоне последующей инфузионной, антибактериальной терапии,введения сандостатина, гордокса состояние девочки улучшилось.
Больнаявыписана из клиники в удовлетворительном состоянии под наблюдениеэндокринолога (уровень глюкозы в крови 7,3 мМоль/л) и хирурга срекомендациями повторного проведения УЗИ, так как при контрольнойсонографии и КТ выявлены признаки вероятного формирования кисты ПЖ.По данным КТ в головке и хвосте поджелудочной железы сохранялисьучасткипониженнойплотности,ненакапливающиеконтрастныйпрепарат.Приконтрольномобследованиичерез6месяцеввыявленамногокамерная псевдокиста поджелудочной железы размерами 9×6×4см,прилежащая к малой кривизне, антральному отделу желудка, смещая егокпереди (рис. 32, 33).Рис. 32.
Ультразвуковое исследование брюшной полости. Вэпигастральной области определяется многокамерное кистозноеобразование, размерами 109×81×49 мм, с мелкодисперсной взвесью.88Рис. 33. Компьютерная томография с внутривенным контрастнымусилением – фронтальный срез. Отмечается увеличение размеров кистыподжелудочной железы в области ее головки и тела до 3,7×3,7×5,9 смВ послеоперационном периоде у ребенка отмечалась стойкаягипергликемия, был диагностирован инсулинзависимый сахарный диабет,проводилась инсулинотерапия. На фоне проведенного лечения показателиуглеводного обмена скомпенсированы. Через 3 месяца выявлен рецидивкистозного образования ПЖ.
При КТ, по сравнению с ранее выполненнымисследованием, отмечалось увеличение размеров кисты в области головки итела ПЖ.Учитывая расположение кисты и интраоперационную картину прилапароскопии,былоприняторешениеовыполнениилапаротомии,гастроцистостомии.Для осуществления полноценного дренирования кисты поджелудочнойжелезы выполнена лапароскопическая цистоеюностомия на отключеннойпетлетощейвизуализированыкишкипоРу.Послерубцово-измененныевскрытиятканивсальниковойобластисумкиголовкиподжелудочной железы, вскрыта кистозная полость, рассечена продольно ианастомозирована с отключенной петлей тощей кишки, проведенной черезмезоколон по Ру (рис. 34). Тонко-тонкокишечный анастомоз конец-в-бокналожен вне брюшной полости через минилапаротомный доступ в пупочной89области.
В малый таз и к цистоеюноанастомозу были установленыстраховочные силиконовые дренажи (рис. 35).Рис. 34. Лапароскопическая цистоеюностомия.1 - двенадцатиперстная кишка; 2- рубцово-измененные ткани вобласти головки поджелудочной железы, вскрыта кистозная полостьРис. 35. Внешний вид больного после операции.Дренаж установлен и подведён к ложу кисты поджелудочнойжелезы.В послеоперационном периоде на протяжении 4-х суток больнаянаходилась в отделении реанимации и интенсивной терапии, где ежедневномониторировались показатели гликемии и уровень амилазы крови.
Вдальнейшем девочка была переведена в отделение абдоминальной хирургии,90выписана из клиники на 14 сутки после операции. По данным УЗИ через 3 и 6месяцевпослеоперативноголеченияобъёмныхипатологическихобразований брюшной полости не выявлено, отмечалось частичноевосстановление структуры поджелудочной железы, отсутствие болевогосиндрома и диспептических расстройств, углеводный обмен компенсированна фоне инсулинотерапии.II)Лапароскопическое удаление кисты (с резекцией и без резекциихвоста поджелудочной железы).Данный вид оперативного лечения проведено 8 детям, 5-м из них былопроизведено удаление кистозного образования с резекцией хвоста, 3-м из нихбыло произведено удаление (вылущивание) КПЖ целиком.Резекция хвоста производилась при помощи линейного сшивающегоаппарата.Клинический пример.Ребёнок Г., 12 лет поступил в клинику с жалобами на боли в животе.Из анамнеза известно, что за 2 дня до поступления в больницу уребёнка появились боли в левых отделах живота.
Отмечался подъемтемпературы до 39,0°с, была однократная рвота. На следующий деньсохранялась фебрильная лихорадка и боли в животе. Бригадой скороймедицинской помощи ребёнок доставлен в приёмное отделение МорозовскойДГКБ. Госпитализирован в хирургическое отделение с подозрением наострый аппендицит. При динамическом наблюдении данных за оструюхирургическую патологию не получено.При осмотре состояние ребенка средней тяжести. Лихорадит до37,3°с. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, умереннойвлажности.
Лимфоузлы не пальпируются.Живот мягкий, доступенглубокой пальпации во всех отделах, болезненный в эпигастральной областии левом подреберье. Перитонеальные симптомы отрицательные. Стул был– нормальный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное,91безболезненное. При сборе дополнительного анамнеза выяснилось, что 4месяца назад ребёнок ударился о руль велосипеда областью эпигастрия.При поступлении в клиническом анализе крови все показателиоставались в пределах возрастной нормы, за исключением умеренногоускорения СОЭ = 30 мм в час, в биохимическом анализ отмечаласьгипокалиемия 3,0 ммоль/л, увеличение показателей СРБ до 0,3 мг/л,показатели глюкозы и альфа-амилаза оставались в пределах возрастнойнормы.ПривыполненииУЗИбрюшнойполостивыявленокистозноеобразование значительных размеров в левом верхнем квадранте брюшнойполости ячеистой структуры, предположительно исходящее из тканихвоста поджелудочной железы.
Так же в парапанкреатической областивыявлены добавочные селезёнки. Свободной жидкости в брюшной полостине обнаружено (рис. 36).Рис. 36. УЗИ брюшной полости (при поступлении).1 – киста поджелудочной железы; 2 – сосуды селезёнки;3 – селезёнкаВыполнено КТ брюшной полости: определяется кистозное образованиеразмерами 7*8,4*9,4 см на уровне верхнего этажа брюшной полости безотчетливой органной принадлежностиможет соответствовать какпсевдокисте поджелудочной железы, так и псевдокисте брыжейки. Печень92несколько увеличена в размере, очертания печени чёткие, ровные. Очаговыеобразования в паренхиме печени не выявлены. Внутрипеченочные желчныепротоки не расширены.
Плотность паренхимы печени умеренно понижена,таким образом структурные изменения печени могут быть обусловленыповышением содержания жира в паренхиме печени. Так же выявленыдобавочные дольки селезенки (рис. 37).Рис. 37. КТ брюшной полости (фронтальный срез).1 – киста поджелудочной железы; 2 – хвост поджелудочнойжелезы; 3 – селезёнкаВ дальнейшем ребёнку было выполнено МРТ гепатобилиарной зоны сконтрастным усилением (Магневист 10,0), по которому определяетсяналичие обширного кистозного образования в верхнем этаже брюшнойполости слева. Указанное образование скорее все является псевдокистойподжелудочной железы.
Связь с протоковой системой поджелудочнойжелезы не выявлена (рис. 38).93Рис. 38.МРТ брюшной полости в режиме МРХПГ(фронтальный срез).1 – киста поджелудочной железы; 2 – селезёнка;3 – желчный пузырьПо результатам выполненных исследований было принято решениевыполнить диагностическую лапароскопию, с решением вопроса об объёмехирургического лечения.В отделении ребёнку в предоперационном периоде выполняласьинфузионная, антибактериальная терапии, а также вводился сандостатинв течение 3-х суток в возрастной дозировке.Выполнена диагностическая лапароскопия.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
