Диссертация (1174364), страница 4
Текст из файла (страница 4)
II стадия (2-3 месяца с моментакистообразования) – стенка кисты состоит из рыхлой грануляционной ткани.Операция также обычно не показана, а при вынужденном вмешательстве вэтой стадии рекомендуется ограничиться подведением к поджелудочнойжелезе антиферментных и антибактериальных препаратов, в крайнем случаеприбегают к наружному дренированию кисты. III стадия (3 месяца – 1 год) –стенка псевдокисты прочна и тесно сращена с окружающими тканями. В этойстадиипоказанооперативноелечение:внутреннееилинаружноедренирование.
IV стадия (свыше одного года) – ограничение плотной стенкикисты от окружающих тканей в данной стадии целесообразно выполнятьвнутреннее дренирование. Следует также отметить, что в большинствеслучаев киста выявляется в сроки свыше одного года, от началаформирования кисты, т.е. на IV стадии.Наружное дренирование раньше считалось одним из основных инередкоединственновозможнымспособомхирургическоголечениякистозных поражений поджелудочной железы, показания к которомувстречалось у 20-25% больных. Данных и отдалённых результатов опроведении такого рода оперативного лечения кист поджелудочной железы удетей нет, встречаются только единичные описания выполнения даннойоперации на детях.
Некоторые зарубежные авторы отмечают на их взглядсамые важные показания в проведению данного оперативного лечениявзятые у взрослых хирургов, как им кажется которые можно было бы взятьна заметку в детской практике, а именно: при острых не полностьюсформированных псевдокистах в первые 2-6 недели с момента развитиядеструктивного панкреатита в условиях прогрессирования панкреонекроза,при нагноении кист и при рецидивах кист после ранее перенесённого ихнаружного и внутреннего дренирования, при симптомах их инфицирования иразвитии острого панкреатита.23Следует учитывать, что выполнение наружного дренирования кист вкачестве самостоятельного вмешательства, как правило, носит вынужденныйхарактер, будучи в первую очередь направлено на предупреждение иустранение возникших осложнений кистозного поражения поджелудочнойжелезы.При выявлении сообщения кистозной полости с протоковой системойподжелудочной железы по данным американских хирургов (Joseph EdwardMurray с соавторами) следует избегать наружное дренирование в связи сопасностью возникновения стойкого панкреатического свища, предпочтениев подобных случаях целесообразно отдавать внутреннему дренированию.Техника наружного дренирования кист поджелудочной железыпредусматривает выполнение его из наиболее удобного и наименеетравматичноговерхнесрединногодоступа,позволяющегополноценновыполнить ревизию всех отделов железы и окружающих органов.Внутреннее дренирование кист поджелудочной железы – логичный позамыслуиприправильномвыполненииэффективныйспособиххирургического лечения.
Операция заключается в наложении соустья междукистой и пищеварительным трактом – желудком, тощей кишкой илидвенадцатиперстной кишкой. Данный способ оперативного лечения попонятным причинам противопоказан при опухолевидных, эхинококковых инагноившихся кистах. Кроме того, эта операция не может быть использованапри псевдокистах с плохо сформированной стенкой из-за опасностипрорезывания швов анастомоза.Показания к применению внутреннего дренирования (М.В. Данилов,В.Д.
Фёдоров) [19]:1. Зрелые псевдокисты поджелудочной железы со сформированнойкапсулой, когда удаётся наложить достаточно широкое и надёжноесоустье;242. Наличие доказанного с помощью дооперационного исследованиясообщения полости псевдокисты с магистральными панкреатическимипротоками;3. Кистозное расширение главного панкреатического протока;4. Расположение псевдокисты в головке поджелудочной железы, т.к.кисты именно этой локализации менее доступны для других методовхирургического пособия;Применение внутреннего дренирования при истинных кистах обычнонецелесообразно в связи с техническими трудностями выполнения этихопераций и плохими непосредственными и отдалёнными результатами.Цистоеюностомия является наиболее универсальным, доступным ибезопаснымспособомвнутреннегодренированияпанкреатическихпсевдокист, лишённым ряда ограничений и возможных осложненийанастомозов с другими органами.
Наложение анастомоза с тонкой кишкойуместно как при крупных, так и при небольших кистах, расположенныхэкстра- или интрапанкреатически. Создание соустья с тощей кишкой,изолированной из транзита пищевых масс, значительно снижает опасностьинфицирования полости кисты и прогрессирования панкреатита. Техникацистоеюностомии варьирует в зависимости от величины, локализации ихарактера кисты.
Наиболее распространённым, эффективным и безопаснымявляется доступ к кисте через сальниковую сумку, которую вскрывают путёмрассечения желудочно-ободочной связки. Стоит отметить, что в настоящеевремя в мировой практике применяется анастомозирование кисты сполностью отключенной петлёй тонкой кишки по Ру. Ранее взрослыехирурги применяли анастомозирование кисты с отключённой петлей кишки сдобавочным тонкокишечным-тонкокишечным анастомозом по Брауну, но вдальнейшем отказались от данного способа внутреннего дренирования попричине того, что в кисту поступали пищевые массы.
Этому способствовал ислабый присасывающий эффект отводящего конца петли тонкой кишки.Часть содержимого кишки опять поступала в приводящий конец кишки,25формируя таким образом порочный круг движения пищевых масс. Сам посебе этот порочный круг обусловливал болевой синдром, который некупировался при консервативном лечении [59, 74, 86, 87, 95].В связи с широким внедрением малоинвазивных эндохирургическихтехнологий, прецизионной техникой выполнения операций под большимоптическим увеличением, накоплением хирургического опыта эти операциисталивыполнятьсяизэндоскопическогодоступа.Данныйспособзарекомендовал себя с хорошей стороны, во-первых, в отличие от открытоговмешательства у детей в послеоперационном периоде не отмечается развитиепанкреатита, тем самым обеспечивалось скорейшее выздоровление ивыписка из стационара в более ранние сроки, во-вторых, лапароскопия этоспособ лечения, наносящий минимальную травматизацию организму.Стоит отметить, что наименее функционально выгодным являетсясозданиецистодигестивныханастомозовприлокализациикистывдистальном отделе органа, поскольку при этом особенно велика опасностьрецидива заболевания.
Поэтому при такой локализации кисты следует вбольшинстве случаев отказываться от внутреннего дренирования кисты впользу радикальной операции.Метод внутреннего дренирования эндоскопическим методом запоследние годы получил значительное распространение как в нашей стране,так и за рубежом.Корейские хирурги Dong Hyun Kim, Chang Moo Kang, Woo Jung Leeand Hoon Sang Chi в 2009 году опубликовали опыт лечения ложных кистподжелудочной железы у взрослых людей методом резекции хвостаподжелудочнойжелезыссохранениемселезёнкиприпомощироботизированной хирургической системы Da Vinci.
После проведенияданных операций пациентов выписывали домой на 5-е сутки. Ультразвуковоедуплексноеминимальноесканированиеколичествопроводимоесвободнойчерезжидкости2месяцавобластипоказывалооперации,26отсутствие рецидива кисты и отсутствие симптомов инфаркта селезёнки схорошим её кровоснабжением [75, 76, 77, 84, 89].В 2009 году немецкие врачи Markus M. Lerch, Albrecht Stier, UlrichWahnschaffe,Julia Mayerleопубликовалирезультатымноголетнегоисследования. По сравнению с наружным дренированием у внутреннегодренирования выполненного эндоскопически методом процент осложненийсоставляет 12,9%, а процент благоприятного исхода операции 87,1%, к томукак процент осложнений при наружном дренировании составляет 18 % [50,53, 57, 69, 72].В мировой практике при выполнении лапароскопических операций наподжелудочной железе и желчном пузыре используется лапароскопическаяультразвуковая диагностика.
Идея применения УЗИ при лапароскопическихвмешательствахпоявиласьещев1962годуугруппыяпонскихисследователей под руководством S. Hayashi [61, 63, 73, 79]. Несколькимигодами позже вышли и первые публикации о применении одномерногоультразвукового исследования (М-режим) для выявления конкрементовжелчного пузыря по время диагностической лапароскопии (Look D. et al.,1975). Однако из-за несовершенства устройства для УЗИ и сложноститрактовки данных, получаемых в одномерном режиме, метод не получилширокого распространения.Итальянские хирург Paola De Angelis из детской больницы BambinoGesu, Рим, Италия в 2013 году опубликовал многолетний опыт в лечениипсевдокист поджелудочной железы.
Для лечения данной патологии ониспользовал метод эндоскопического чрезжелудочного дренирования кисты(EGCD - endoscopic gastro-cyst drainage) под контролем эндоскопическогоУЗИ (EUS-endoscopic ultrasonography). Он применил данный метод леченияна 12 пациентах (9 мальчиков, 3 девочки), средний возраст составлял 10 лет 4месяца, из них 9 пациентов перенесли деструктивную форму панкреатита, 3были после травмы. EGCD применялось в случае расположения кисты сзадижелудка и диаметром более 5 см В 11 случаях наблюдалось рассасывание27кисты.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
