Диссертация (1174364), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Работа выполнена вдизайне открытого ретроспективного исследования с использованиемклинических, инструментальных, лабораторных и статистических методовисследования.Основные положения, выносимые на защиту.Операцией выбора при кистах поджелудочной железы у детей слокализацией в головке и теле является операция Ру, выполняемаяэндоскопическим методом. При локализации кисты поджелудочной железы вхвосте органа операцией выбора является её вылущивание или резекцияхвоста вместе с образованием, выполняемая также из эндоскопическогодоступа. Оптимальным сроком выполнения оперативных вмешательств приложных кистах поджелудочной железы является 6 месяцев от моментаначала её формирования.Внедрение результатов исследования в практику.Результаты диссертационной работы внедрены в практическуюдеятельность отделения неотложной и гнойной хирургии, отделенияторакальнойгородскойхирургииклиническойихирургическойбольницыгастроэнтерологиидетской№13 им.
Н.Ф. Филатова г. Москвы,отделение неотложной и абдоминальной хирургии Морозовской детскойгородской клинической больницы г. Москвы.9Методическиеоптимальнойрекомендациитактикииспользуютсядиагностикиилечениядлябольныхвыработкискистамиподжелудочной железы, что в конечном результате значительно сокращаетколичество койко-дней, материальные затраты на пребывание больных встационареиуменьшаетднивременнойнетрудоспособностилиц,ухаживающих за малолетними пациентами.Материалы диссертации используются на семинарских занятиях и причтении лекций на преподавании хирургических болезней детского возрастастудентамстаршихкурсовФГБОУВОРНИМУим. Н.И.
ПироговаМинздрава России.Объем и структура диссертации:Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов,практических рекомендаций, списка литературы, приложения.Работаизложенана119страницахмашинописноготекста,иллюстрирована 50 рисунками, 28 диаграммами, 2 таблицами и 1 схемой.Указатель литературы содержит ссылки на 42 отечественных и 53зарубежных источников и 1 интернет источника.10Глава 1.
КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ(обзор литературы)Кистозные поражения поджелудочной железы относятся к аномалиямструктуры и составляют 0,3% от всей абдоминальной хирургическойпатологии.Подтерминомкистаподжелудочнойжелезы(ПЖ)[kistomatapancreatitis] подразумевается жидкостное образование, находящееся в тканисамой железы или в парапанкреатической клетчатке [5].
Патологиявстречается как во взрослом возрасте, так и у детей [2, 4, 7, 24]. У взрослогоконтингентачастотавстречаемостикистознойтрансформацииподжелудочной железы значительно выше, данный факт больше связан ссоциальными проблемами общества, а именно злоупотреблением алкоголя[14, 30].Анатомия органа стала известна лишь в XVII веке (Hoffmann, 1641;Wirsung, 1642; Graaf, 1671). В течение XVIII века постепенно накапливалисьновые данные о строении и функции органа (Vater, 1720; Santorini, 1775;Sieboldt, 1797) [9]. В это же время впервые появились описания кистподжелудочной железы.
Так,впервые о панкреатических полостныхобразованиях, найденных на вскрытиях, упоминает Morgagni (1761), Stork(1762) и др.С начала XIX столетия общие представления о поджелудочной железе,еёфизиологииначинаютбыстрорасширяться.Важныеданныеофизиологической роли органа были получены в середине-конце XIX и началеXX столетия, в это же время начинают складываться представления оклинике, симптоматологии и диагностике заболеваний органа.Первые классификации кистозных поражений поджелудочной железыизложены в монографиях Ancelet (1866), Fridrich (1878) и др. [27].С60-хгодовXIXстолетияначинаетсяисторияхирургииподжелудочной железы.
Это связано с быстрым развитием оперативных11методов лечения, внедрением в практику общего обезболивания ипоявлением эффективных антисептиков [29].В 1862 году Le Dentu осуществил наружное дренирование кистозногообразованияподжелудочнойжелезы.Подробноеописаниеметодикимарсупиализации изложено Gussenbauer в 1882 году. Техника выполненияхирургического вмешательства не потеряла своего значения в наши дни.Американский хирург Bozemann N.
в 1881 году успешно произвелрадикальную резекцию кистозного образования, локализующегося в хвостеоргана [40].Ноособыйинтерескпроблемекистозныхтрансформацийподжелудочной железы был проявлен только в начале XX века, что связанос увеличением встречаемости патологии.Большой вклад в изучении патологической анатомии, симптоматологиии диагностики кист поджелудочной железы внесли работы отечественныхавторов В.И. Лисянского (1900), Г.А.
Валяшко (1903), Г.А. Любенецкого иЛ.Л. Феофанова (1906) и др.Данные работыносили экспериментальный характер,былинаправлены на изучение функции органа и на основании удаления части иливсей железы.Накопление знаний об анатомии и функциональном состоянииподжелудочной железы способствовали отработки и совершенствованиювыполнения оперативных вмешательств на этом сложном органе.В 20-30 годы XX столетия хирургия кист поджелудочной железызначительно обогатилась новыми методами операций.
В 1921 году Jedlicka R.предложил выполнять цистогастростомию, т.е. формировать соустье междукистой и желудком. Полость кисты соединяли с различными органамибрюшной полости: Henle (1923) дренировал полость кисты в тонкую кишку,Shmiden (1927) – в желчный пузырь. Kirshner (1929) создал соустье междукистой и 12-ти перстной кишкой, М.В. Красносельский (1936) – с тонкойкишкой [47, 48].12В 50-60-е годы такие известные учёные как И.М. Чайков (1951),А.Н.
Бакулев, В.В. Виноградов (1952), В.И. Корхова (1953), Turino (1954)активно изучали аспекты патофизиологии, симптоматологии, диагностики илечения заболеваний поджелудочной железы [49].Это дало возможность выйти в свет в 1959 году монографииВ.В. Виноградова,поджелудочнойпосвященнаяжелезы.Вопухолямсвоейиработекистознымавторпоражениямобобщилданныеотечественной литературы за период с 1885-1956 года и впервые обратилвнимание на кистозную трансформацию поджелудочной железы как на частовстречающуюся патологию.
Публикации Виноградова носили не толькоописательный, но аналитический характер.Большой прогресс в изучении этой патологии произошел послепубликации нескольких монографий: Г.Д. Вилявин с соавторами «Кисты исвищи поджелудочной железы» (1977), М.В. Данилов, В.Д. Федоров (1999).Вдетскомврождённыевозрастекистыспатологиячастотойвстречается1:100 000,достаточностатистикипоредко,частотевстречаемости приобретённых кист в доступной нам литературе мы невстретили, в мировой литературе имеется лишь небольшое количествопубликаций посвященных данной проблеме.АнглийскиеврачиF.E. Gentimi, E. Papandreou, A.A. Tzovarasи D. Antoniou описали 30 клинических случаев лечения данной патологиинакопленных за 5 лет (2004–2009 года).Единичные упоминания о пациентах с данной патологией принадлежитперу таких известных Российских детских хирургов как Г.А. Баиров (1978),Ю.Ф.
Исаков, Э.А. Степанов, Т.В. Красовская (1988) [22].Спустя некоторое время, отечественные авторы вернулись к даннойпатологии у детей в своих монографиях самыми известными из которыхстали:учебникдлястудентовмедицинскихвузовв2-хтомах«Хирургические болезни детского возраста» под редакцией академика РАМНЮ.Ф. Исакова в 2006 году и «Национальное руководство по детской13хирургии» под редакцией академика РАМН Ю.Ф.
Исакова и профессораА.Ф. Дронова выпущенное в 2009 году [21].Для понимания происхождения истинной кистозной трансформацииподжелудочной железы необходимо изучение и понимание процессовэмбриогенеза органа.Источником развития паренхимы поджелудочной железы служит, какправило, три панкреатических зачатка: один дорсальный и два вентральных,представляющие собой выросты энтодермы первичной кишки, причём одиниз вентральных зачатков либо сливается с другим, либо регрессирует(Кнорре А.Г., 1959; Lewie F., 1911).
Некоторые авторы описывают только двазачатка железы: вентральный и дорсальный (Пэттон Б.М., 1958; John M.,2002) [15].Рис. 1. Эмбриология поджелудочной железы. Публикуется изPotter’s Pathology of the Fetus, Infant and Child, 2010.Дорсальный зачаток развивается раньше вентрального. У эмбрионачеловека на 3-й неделе гестации он описывается в виде выроста энтодермыдорсальнойстенкигепатопанкреатическойдвенадцатиперстнойзоне.На4-йкишкинеделивтакразвитияназываемойуэмбрионаобнаруживаются обе закладки.
Они образуют лево- и правостороннеевыпячиваниеобщегожелчногопротоканепосредственнопередеговпадением в двенадцатиперстную кишку. Со временем эти закладкиувеличиваются в размере за счёт образования вторичных выростов.Левосторонняя (вентральная) закладка поджелудочной железы очень ранотеряет связь с общим желчным протоком. Позднее в результате вращения14кишки и неравномерности роста кишечной стенки зачатки сближаются исливаются (рис. 1 A) [62].Закладки органа представлены скоплениями эпителиальных клеток,окруженных мезенхимой. В дальнейшем в клеточных тяжах появляютсяпросветы, в результате чего образуется система трубочек, сообщающаясячерез проток с полостью кишки.
В случае если происходит нарушениесообщения междольковых протоков с главным протоком, образуютсяистинные ацинозные кисты [10].По мере слияния зачатков происходит образование единой протоковойсистемы органа (Гвоздухин А.П., 1973; John M., Opitz, 2009). Выводнойпротокпроксимальногооблитерацииуотдела8-недельногодорсальнойэмбрионазакладкитеряетвсвоюрезультатесвязьсдвенадцатиперстной кишкой. Его функцию принимает выводной протокправосторонней вентральной закладки. Соединившись с общим желчнымпротоком, впадает в двенадцатиперстную кишку.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
