Диссертация (1174364), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Таким образом, Вирсунговпроток образуется, как анастомоз дистальной части протока дорсальнойзакладкисдобавочныйпротокомвентральнойпротокзакладки.поджелудочнойЧастожелезы,встречающийсявпадающийвдвенадцатиперстную кишку проксимальнее главного панкреатическогопротока, представляет собой сохранившийся проксимальный отдел протокадорсальной закладки (рис. 1 B) [16, 67]. Иногда добавочный панкреатическийпроток оказывается единственным выводным каналом железы. Он может внекоторых случаях превосходить по длине и диаметру Вирсунгов протокподжелудочной железы. Таким образом, поджелудочная железа образуетсяиз материала дорсальной закладки, исключение составляет головка железы,большая часть которой развивается из вентрального зачатка (рис.
1 С). Сбойна любом из этапов эмбриогенеза может привести кформированиюистинной кисты поджелудочной железы.Следуетотметить,чтосуществуетцелыйряданатомо-физиологических особенностей поджелудочной железы у детей [31]. Так,15поджелудочная железа новорожденного весит около 2-3,6 граммов, т.е.составляет 0,07% — 0,1% общего веса ребёнка; ее длина равна 4-6 см.
Кконцу первого года жизни вес поджелудочной железы достигает 10 грамм, ак 3-х летнему возрасту масса железы достигает 20 грамм. В дальнейшем ростжелезы замедляется. В 10-12 лет она весит 30 грамм, у взрослого человека —65-102 грамм, т.е. достигает веса в 30 раз большего, чем первоначальный.Большую часть железы у детей составляет её головка, последняярасположена в подкове двенадцатиперстной кишки [1]. Тело поджелудочнойжелезы продолжается в хвост поджелудочной железы, имеющий формутреугольнойпризмы.Задняяповерхностьподжелудочнойжелезысоприкасается с аортой, кровеносными сосудами левой почки и с левымнадпочечником.
Левый конец хвоста соприкасается с селезенкой на довольнобольшом протяжении. При меньшем развитии он соприкасается с левойпочкой. Передняя поверхность поджелудочной железы соприкасается слева сжелудком, а справа с привратником и хвостатой долей печени. Иногда левыйизгиб поперечной ободочной кишки проходит между желудком и селезенкой,достигая поджелудочной железы.
У ребенка поверхность соприкосновения слевымнадпочечникомуменьшаетсяиувеличиваетсяповерхностьсоприкосновения с почкой [33].Доли и дольки железы меньше и менее многочисленные, чем на другихэтапах роста. У новорожденного кровоснабжение очень интенсивно,относительное и абсолютное количество Лангергансовых островков оченьвелико. Эта характерная черта остается и в более позднем возрасте. В 6месяцев насчитывается в среднем до 121 000 островков, у взрослого —800 000. В детском возрасте могут находиться островки и в междольковойсоединительной ткани.
Составляющие их клетки менее многочисленные именьших размеров, чем на других этапах развития. Размножение клеток вбыстром темпе происходит до 4-х летнего возраста; в это времяувеличивается способность метаболизации сахара. После 4-х летнеговозраста островки занимают центральное положение, их количество16увеличивается медленно, затов большейпропорцииувеличиваетсяколичество паренхиматозной ткани поджелудочной железы.Все выше перечисленные анатомические особенности строения ифизиологии поджелудочной железы, характерные для детей обуславливаютнеобходимость определённого хирургического подхода отличного от тактикихирургов, оперирующих взрослых пациентов [11].Также при выборе тактики оперативного лечения, особенно когда кисталокализуется в головке и/или теле стоит учитывать тот факт, что примерно в30% случаев на 3-4 см выше Фатерова соска открывается дополнительныйпроток ПЖ, называемый санториниевым.
По данным A. Rodson (1904),различают IV типа взаимооткрытия холедоха и панкреатического протока [3,28, 32, 78, 91]:I тип – оба протока впадают в кишку совместно, образуя общуюампулу. При этом типе сфинктер Одди охватывает в конце оба протока иполностью их закрывает при сокращении. Этот тип встречается в 55%случаев.II тип – оба протока соединяются вблизи 12-ти перстной кишки.Общая ампула при этом отсутствует, и устья протоков сливаются в слизистойоболочке кишки, в области большого сосочка 12-ти перстной кишки.
Этоттип наблюдается в 33,6% с случаев.III тип – общий желчный проток и проток ПЖ впадают в 12-типерстную кишку отдельно друг от друга на расстоянии 3-4 мм. Этот типсоставляет около 4; случаев.IV тип – оба протока сливаются друг с другом на большом расстоянииот большого сосочка 12-ти перстной кишки.Теперь перейдём к рассмотрению классификаций кист поджелудочнойжелезы.
Общепринятой классификации кистозной трансформации эндо-,экзокринного органа не существует. В литературе описано достаточнобольшое их количество. Многие авторы, которых не удовлетворяли чем-либоклассификации, предложенные их предшественниками, основанными на17смешанном морфопатологическом принципе, заставляли их обращаться кболее детальным схемам, вводя в них более подробную морфологическуюхарактеристику различных кистозных образований, а также этиологическиефакторы кистообразования.Так, взрослые российские хирурги придерживаются классификациипредложенной ещё в 1977 году Г.Д. Вилявиным в некоторой модификации(И.Н.
Гришин,В.Н. Гриц,С.Н. Лагодич,2009)[12,39].Даннаяклассификация базируется на ранее известных сведениях и позволяеториентироваться в этой проблеме как в диагностическом, так и в лечебнохирургическом плане. Все кисты поджелудочной железы в даннойклассификации рассматриваются со следующих позиций.По этиологии:1)Врожденные кисты:А) доброкачественные;Б) злокачественные;2)Приобретённые:А)воспалительногохарактера(врезультатеперенесенногопанкреатита, чаще деструктивного);Б) посттравматические (в следствии травм поджелудочной железы);В)паразитарные(ленточныечерви,вызывающиеэхинококкоз,цистицеркоз) данный вид кист поджелудочной железы наблюдаетсядовольно редко;По патогенезу и морфологическому строению кисты:1)Истинные (выстланные эпителием, ацинозным или протоковым);2)Ложные (не выстланные эпителиальными клетками):А) сформированные;Б) несформированные (зависит от сроков начала её формирования);По локализации:1)В головке;2)Перешейке, теле;183)Вирсунголитиаз;4)В хвосте;По наличию болевого синдрома:1)Без болевого синдрома;2)С частыми приступами болевого синдрома;3)С постоянным болевым синдромом.По клиническому течению:1)Неосложнённые;2)С осложнениями:А) нагноение;Б)кровотечениевпросветпротоковподжелудочнойжелезы(вирсунгорагия);В) кровотечение в просвет брюшной полости;Г) разрыв кисты (вскрытие в брюшную, плевральную полости);Д) сочетание с псевдотуморозным панкреатитом;Е) стеноз пилородуоденальной зоны;Ж) механическая желтуха.Классификация кист поджелудочной железы у детей впервые былапредложена в 1988 году Ю.Ф.
Исаковым, Э.А. Степановым, Т.В. Красовскойв руководстве «Абдоминальная хирургия у детей». Данной классификациейпользуютсяивнастоящее время. В нейрассматриваютсякистыподжелудочной железы со следующих позиций [23].1)Ложные:А) воспалительного генеза: острые, хронические;Б) посттравматические [13, 8];В) паразитарные;Г) новообразования.2)Истинные:А)врожденные:простые,поликистоз,дермоидные,фиброзно-кистозные;19Б) приобретённые: ретенционные, паразитарные, опухолевые.За рубежом многие детские врачи пользуются классификациейпредложенной американским хирургом J. Howard и J. Jordan ещё в 1960 году,которую в свою очередь модифицировали в 1965 году их коллеги J. Berk иW. Haubrich. В данной классификации кисты поджелудочной железырассматриваются со следующих позиций [17]:1)Истинные кисты (выстланные слизистым эпителием):А.
Врождённые:1) единичные или множественные кисты только в поджелудочнойжелезе;2) панкреатические кисты в сочетании с образованием кист в почках(болезнь Гиппеля-Линдау) [70, 93];3) фиброкистоз поджелудочной железы;4) дермоидные кисты.Б. Приобретённые:1) ретенционные кисты (кистозное расширение панкреатическогопротока любой этиологии);2) паразитарные кисты;3) опухолевые кисты:а) доброкачественные;б) злокачественные.2) Псевдокисты (ограниченные только фиброзной стенкой):А. Воспалительные (на почве острого или хронического панкреатита);Б. Посттравматические:1) вследствие проникающих и непроникающих абдоминальныхповреждений;2)послехирургическихвмешательствнасамойжелезеилиприлежащих органах.В.
Идиопатические.20Многие зарубежные и отечественные клиницисты считают, чтоознакомлениесподобнымиклассификациямикистозныхпораженийподжелудочной железы, несомненно, полезно для хирурга. Оно позволяетболееполноуяснитьразнообразныепричиныимеханизмыкистообразования, их морфологические особенности, а также, отчасти,варианты их клинического течения. Но, по их мнению, в практике хирурганаиболеецелесообразноиспользоватьмаксимальнопростыесхемы,облегчающие клиническое распознавание и, в особенности, выбор лечебной,в первую очередь хирургической, тактики.Локализация кист в поджелудочной железе, их величина, давление наблизлежащие органы и возможные осложнения дают разнообразную картинуи своеобразное течение. Поэтому очень важно провести общеклиническоеобследование больных, начиная с простейших методов исследования.
Впротокол диагностики у детей по данным А.Э. Степанова, К.Г. Васильева,К.В. Нецветаева должно обязательно входить УЗИ брюшной полости, КТбрюшнойполостиифиброэзофагогастродуоденоскопиязабрюшинногопространства,сманометрией,поэтажнойэндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, ангиография [21].Приналичиипанкреатическогосвищавкачестведополнительногоисследования выполняют фистулографию.Лечение данной патологии сопровождается с целым рядом трудностей,как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационномпериоде. Они обусловлены: 1) агрессивным химическим составом секретаПЖ; 2) сложным анатомическим расположением; 3) наличие у данногооргана как эндокринной, так и экзокринной функции [90, 92].Существует множество хирургических методик, используемых длялечения кист поджелудочной железы. Выбор метода операции зависит отанатомическихособенностей,этиологииобразованияиимеющейсясопутствующей патологии, а также от общего состояния пациента.Необходимо учитывать и такие факторы, как размер и локализация кисты,21при псевдокистах – состояние её стенки, её взаимоотношение с желудкомили двенадцатиперстной кишкой, наличие осложнений (быстрый рост сугрозой разрыва кисты или прорыв её в брюшную полость, активноекровотечение, вызванное эрозией артерии или разрывом псевдоаневризмы,массивное нагноение кисты и т.д.) [41, 46, 71].В начале XX и середине века наиболее простым методом по мнениюмногих хирургов являлась операция вскрытия и опорожнения кистознойполости с последующим ушиванием её, данный вид оперативного леченияприменяли И.К.
Спижарный (1919), П.М. Черемисин (1934), Н.А. Шевченко(1937), Н.Н. Теребинский (1939), П.М. Рачек (1951), М.И. Соколов (1954).Несмотря на простоту техники, отсутствие смертельных исходов иотмечающегося у ряда больных выздоровление, операция цистостомии неполучилаширокогораспространенияиз-запанкреатических свищей и рецидиваопасностиобразованиязаболевания (И.К. Спижарный,Н.В. Алмазова, П.М.
Рачек). Поэтому в дальнейшем её применяли только приэхинококковых кистах или ограниченных гематомах поджелудочной железы,когда можно ограничиться простым опорожнением кистозной полости [42,44, 66].В основу стандартных хирургических вмешательств следует отнестичетыре основные методики [43]:1)Наружное дренирование (оперативное или пункционное);2)Внутреннее дренирование (марсупиализация);3)Частичное удаление кисты;4)Полное удаление кисты (вылущивание).Еслирассматриватьперечисленныеметодикисточкизрениярадикальности, то наиболее эффективной и патогенетически обоснованнойявляется полное удаление кисты.В выборе оптимальных сроков лечения псевдокист важное значениеимеет время от начала формирования кисты. Выделяют четыре стадии этогопроцесса [18, 20, 45]: I стадия (продолжительностью до 1,5 месяца) – киста не22сформирована.Показаноконсервативноелечение,направленноенаустранение причины кистообразования.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
