Диссертация (1174363), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Данным критериям соответствуют следующие антибактериальныепрепараты: защищенные пенициллины и цефалоспорины III–IV поколений. Фторхинолоны(ципрофлоксацин, пефлоксацин) и карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем), - являютсяпрепаратами резерва. Также в случае наличия риска присоединения анаэробной инфекциицелесообразно применение метронидазола - частого компонента в составе комбинированныхсхем терапии [32,53,55,167,256].1.3.2 Хирургическое лечение острого постманипуляционного панкреатитаМесто же хирургических вмешательств в структуре лечебных мероприятий ОП внастоящее время четко не определено и дискутируется [32,43,167,185]. В большом количествелитературных источников акцентируются преимущества максимально продолжительнойконсервативной терапии, а оперативное пособие отодвигается на последний план как крайняямера, ввиду крайне высокого риска летальных исходов в случае ее выполнения (по разнымданным, верхняя граница которой - 34-53,0 и более %) [16,19,52,67,159,178].Прогностическая картина выживаемости складывается в несколько более благоприятномключе, в случае применения миниинвазивных методов оперативного воздействия, таких как:чрезкожное дренирование очагов панкреонекроза под контролем УЗ/КТ, эндоскопическаятрансгастральнаяилапароскопическаятрансперитонеальнаянекрэктомия)[90,207,218,191,232,239-0,240].Чрезкожные пункционно-дренирующие вмешательства под УЗИ-навигацией, имеютширокий диапазон возможностей, при этом противопоказания к данному вмешательствуминимальны.
Стоит отметить, что данный тип малоинвазивного вмешательства выполняетсяпод местной анестезией с использованием пункционных игл 22 или 30 G и позволяет получить5-10 мл отделяемого для бактериологического и биохимического исследования, что значительновлияет на подбор таргетной антибиотикотерапии [29,43,90].Другойвариантминиинвазивноголечения -эндоскопическая трансгастральная35некрэктомия (NOTES - natural orifice transluminal endoscopic surgery) - одна из «юных»хирургических методик - впервые транслюминальную ретроперитонеальную эндоскопиюприменили в 2000 г.
для санации инфицированного некроза у пациентов с тяжелымнекротизирующим панкреатитом H. Seifert с соавт. (2000) [240].Любопытные данные были получены в мультицентровом исследовании H. Seifert (2009),в котором описан клинический успех (с использованием только эндоскопического лечения) в81,0% пациентов (75 из 93), а осложнения, при применении данной методики, произошли в 24случаях (26%), летальность составила 7,5% (7 случаев из 93) [241]. Стоит отметить, что даннаягруппа больных априори крайне тяжело поддается лечению, а частота осложнений и летальныхисходов в клинической практике много превышает полученные в ходе исследованиярезультаты [163].В настоящее время разработан и практикуется этапный подход к оперативнымвмешательствам - «step-up approach». В соответствии с данной методикой, в качестве первогоэтапа выполняется чрезкожное или эндоскопическое дренирование острых жидкостныхскоплений.
Если же данные мероприятия не привели к положительной клинической динамике,то выполняется второй этап - лапароскопическая ретроперитонеальная некрэктомия (VARD video-assisted retroperitoneal debridement). Данный метод несет в себе преимуществаэндоскопического доступа и возможности манипулировать хирургическим инструментарием[29,191-2]. Также в лечении острого некротизирующего панкреатита отмечают и другой вариантэтапной тактики - комбинирование различных хирургических пособий - миниинвазивноголечения как первого этапа и лапаротомных вмешательств в качестве второго этапа(некрсеквестрэктомииизлапаротомногоилилюмботомногодоступа),вслучаенеэффективности первого этапа [29,94,191-2,219].Преимущества миниинвазивных методов продемонстрированы в следующей работе:согласно результатам исследования R.
Kostka с соавт. (2015), проведенного в группе из 932пациентов, частота летальности в группе, подвергнутых только консервативным мероприятиямсоставила – 16,4% (28/171), в то время как в хирургически оперированной группе достигала26,2% (22/84). Стоит отметить, что части пациентов была выполнена лапаротомия и частоталетальностисоставила30,8%(16/52),другимжевыполнялиразличныевариантыминиинвазивных вмешательств. Во второй группе пациентов частота летальных исходовоказалась существенно ниже – 18,8% (6/32), p = 0,224. Немаловажно и то, что даннаязакономерность касалась и среднего срока пребывания в стационаре: 65,4 и 49 дней, в случаелапаротомного и миниивазивного вмешательства, соответственно [181].В результате ряда других исследований также получены результаты, указывающие назначительно меньшую летальность при применении малоинвазивных методов лечения.
Так, R.36Dhingra с соавт. (2015) опубликовали данные своей работы, согласно которым прииспользовании чрезкожной эндоскопической некрсеквестрэктомии осложнения возникаюткрайне редко (лишь в 2 наблюдениях в данном исследовании), и, более того, они минимальны[121].B. Bello с соавт. (2012) на основании мета-анализа огромного количества исследований(1257), проведенных в период с 1996 по 2010 год, также представил весьма интересныерезультаты (таблица Д.3) [93,207,218,232].1.3.3 Эндоскопическое лечение острого постманипуляционного панкреатитаТем не менее в настоящее время существует и альтернативный метод лечения данногокрайне опасного осложнения – эндоскопический [23,31,163,175,196]. Однако необходимопризнать, что отношение к неотложным эндоскопическим ретроградным вмешательствам,позволяющим разрешить проблему нарушения оттока панкреатического секрета и прерватьдальнейшую манифестацию клинических и лабораторно-инструментальных проявлений ОПМПна ранних стадиях, в мировом медицинском сообществе далеко не однозначное [26-8].Несмотря на широко встречающиеся в медицинской литературе статьи, подтверждающиеэффективностьпрофилактическогопанкреатическогостентирования[82,108,128,145,188,201,246,287], а так же давно известные тактические подходы к лечениюострого билиарного панкреатита, вызванного вклинением в ампулу БСДК конкремента, которыезаключаются в: выполнении ЭПСТ, литоэкстракции и панкреатического стентирования[64,75,80,82,108,124-6,137,148,159,166,183,203,205,266,276],-публикации,посвященныедренированию ГПП, в качестве одного из вариантов лечения ОПМП, в доступной зарубежной иотечественной литературе встречаются крайне редко (табл.
Д.4) [23,31,163,175,196].Подобные сомнения, в первую очередь, можно объяснить значительными техническимисложностяминарастающеговыполненияотекапостманипуляционногонапанкреатическогофонеужепанкреатита,астентированияразвившегосятакжевусловияхосложненияпотенциальноввыраженноговидевозможноеострогоусугублениеклинической картины ОПМП на фоне дополнительных манипуляций в случае неэффективностиих попыток [80,112,137,205,274-5]. Стоит отметить, что многие западные специалистывоздерживаются от повторных эндоскопических вмешательств в условиях развивающегосяОПМП, хотя это мнение не подтверждено результатами серьёзных клинических исследований.Так впервые о данном способе лечения написали L.
Madacsy с соавт., когда в 2009 годубыло опубликовано наблюдение, в котором описываются шесть успешных клинических случаевприменения панкреатического стентирования в качестве лечебной манипуляции у пациентов, с37развившимся ОПМП. В данном исследовании из 1225 пациентов, которым была выполненаЭРХПГ, были выявлены 6 больных, у которых развилась характерная клиническая картинаданного осложнения в виде панкреатических болей, более чем десятикратного повышенияамилазыкровивтечениесутокпослевыполнения первичноготранспапиллярноговмешательства.
Во всех шести случаях было успешно выполнено лечебное панкреатическоепротезирование стентами малого калибра - 4-5 F и длинной 4 см фирмы «Wilson–Cook», скрыльями- фиксаторами на их проксимальном конце, причем осуществлялось оно в течение 8-20часов ближайших часов после первичного вмешательства. При этом, после успешногопанкреатического стентирования, у всех больных было отмечено постепенное стихание иисчезновение характерного болевого синдрома, уровень амилаземии нормализовался в течение72 часов, осложнений отмечено не было и пациенты были выписаны спустя в среднем 5 днейпосле эндоскопического удаления панкреатического стента, которое выполнялось на 4-7 деньпосле его установки [196].Позже в статье T. Kerdsirichairat с соавт.
от 2014 г., опубликованной в журнале Endoscopy,приводятся данные об успешном лечении 14 пациентов с развившимся ОПМП. По даннымавтора, данное осложнение возникло в 2,0 % (64) случаев из 3216 ретроградных вмешательств,из которых в 1356 наблюдениях выполнялось профилактическое стентирование, а в оставшихся1860 - не выполнялось.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
