Диссертация (1174363), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Стоит отметить, что кданной методике прибегают в случае неинформативности традиционного трансабдоминального17УЗИ и неясной клинической картине заболевания [15,69,279].Совокупность критериев и признаков, выявленных тем или иным методом либо ихсочетанием, позволяет установить степень повреждения ткани ПЖ. Данные изменения тканиПЖ определяют дальнейший прогноз как ОП в целом, так и ОПМП в частности[20,40,117,126,180,228].В то время как отечные формы панкреатита протекают достаточно благоприятно иимеют хороший прогноз, деструктивные же формы – напротив - ведут к глобальномудисбалансу различных систем гомеостаза: выраженному системному воспалительному ответу,коагуляционным, метаболическим и водно-электролитным нарушениям [40]. При этом и безтого непростую ситуацию усугубляет и вторичное инфицирование очагов панкреонекроза, чтовозникает крайне часто и обуславливает высокую летальность данной категории больных [910,13,16,19,52-3,55-6].
Для определения тяжести и прогноза ОПМП в таких случаях можноиспользовать критерии Ренсена (J. Ranson, 1974) или прогностическую систему APACHE II,которая имеет определенные преимущества, так как помимо тяжести панкреатита с ее помощьюоценивается сопутствующая патологии, а также изменение уровня сознания больного[20,117,126,180,228].В 1992 г. в г.
Атланта (США) ведущими экспертами в области абдоминальной хирургии,была представлена классификация ОП, получившая широкое распространение в клиническойпрактике, ввиду удобства применения для оценки тяжести данного заболевания и выборатактических подходов в лечении. Данная классификация выделяет как локальные, так исистемные проявления ОП, а также и разнообразные клинические формы.
Более того, даннаяклассификация включает в себя и систему Ренсена, и шкалу APACHE II, выраженностьизменений основных гомеостатических показателей и характер морфологических измененийПЖ [20,90,98,126,180,228].Кроме того широкое применение в клинической практике нашла и шкала критериевпервичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита, предложенная Санкт-Петербургскимнаучно-исследовательским институтом скорой помощи имени И. И.
Джанелидзе в 2006 г.Данная шкала удобна в использовании и позволяет оценить тяжесть течения острогопанкреатита на основании суммы клинических и лабораторно-инструментальных признаков[20].Стоит отметить, что несмотря на общие с острым автономным панкреатитом и острымбилиарным панкреатитом патогенетические модели, развитие ОПМП имеет особеннуюхарактернуюспецифику [126].Возникновениеданногоосложнения возможнопослевыполнения любого объема эндоскопических ретроградных манипуляций на БДС по поводуразличных патологических состояний, однако чаще всего сопровождает вмешательства на фоне18стенотических изменений последнего [14,116-8,126]. При этом во всех наблюдениях пусковымпатофизиологическим фактором развития острого панкреатита (ОП) является отек в областивмешательства в проекции устья ГПП, что, в свою очередь, затрудняет отток панкреатическогосока и запускает каскад патофизиологических реакций, ведущих к развитию заболевания[105,118,126,129,207,275].1.2 Превентивные мероприятия, предупреждающие развитие острогопостманипуляционного панкреатита1.2.1 Факторы риска развития острого постманипуляционного панкреатитаНа протяжении нескольких десятилетий поиск эффективных мер профилактики ипрогнозированиевозможностиразвитияданногоосложненияявляютсябезусловноактуальными.
В рациональном решении данных вопросов крайнюю заинтересованностьпроявляют, прежде всего, практикующие врачи [47,62,119,132,225].Ещеназареширокогоклиническоговнедренияметодикиэндоскопическихтранспапиллярных вмешательств в 1983 году L. Demling, проанализировав десятилетний опытвыполнения подобных ретроградных процедур, выделил следующие ситуации как факторыриска: «если камень слишком большой, стеноз слишком протяженный, опухоль слишкомвелика, а пациент слишком молод». [231]. T.
Rabinstein в 1998 году опубликовал статью, наосновании полученных за 25 лет результатов выполнения ЭРХПГ/ЭПСТ в двух немецкихстационарах у 3498 пациентов. По данным которой, факторами риска были признаныследующие: молодой возраст пациента (менее 40 лет), а также небольшой опыт врачаэндоскописта (менее 100 ЭРХПГ в год) [227].Согласно ряду публикаций, риск развития ОПМП увеличивается при наличии рядафакторов или же их совокупности. При этом разделяют факторы, непосредственно связанные сэндоскопическим вмешательством и не связанные с ним.
К первой группе принято относитьэндоскопическую баллонную дилатацию БСДК, атипичный (неканюляционный) характерЭПСТ, вирсунготомию, более 5 попыток канюляции БСДК и попытку литоэкстракции изжелчных путей крупных конкрементов или их фрагментов [36,141-2,145,147,201,255]. Ко второйже группе относят: наличие у пациентов папиллостеноза или дисфункции сфинктера Одди,женский пол, перенесенный ранее острый панкреатит, молодой возраст, нерасширенныйжелчный проток и неизмененные показатели биохимического анализа крови.
[105,109,116,1279,145,171,183,201].Более детальное изучение корреляции факторов риска развития ОПМП, их взаимосвязи19и частоты развития данного осложнения, явилось целью ряда крупных исследований. Так, M.Freeman с соавт. (1996), опираясь на результаты проведенного исследования, отмечают развитиереактивного панкреатита в - 6,7%, причем данное осложнение чаще развивалось у женщин,ввиду чего автор выносит его в качестве фактора риска развития данного осложнения относительный риск (OR) 2,5. Также к факторам риска относят: наличие в анамнезехронического панкреатита (ХП) (OR 5,4), технические особенности вмешательства –выполнение эндоскопической баллонной папиллодилатации (OR 4,5), сложную канюляциюБСДК (OR 3,4), ЭПСТ (OR 3,1), а также контрастирование ГПП (OR 2,7) [141,145,201].E. Masci с соавт. (2003) провели, пожалуй, одну из самых крупных и показательныхработ, касательно суммарной оценки факторов риска ОПМП, в которую вошли результаты 15проспективных исследований и данные 52 статей, посвященных изучению риска возникновенияОПМП.
В результате тщательного анализа, были установлены 14 факторов, которые оказываютвлияние на развитие постманипуляционных осложнений (таблица В.1.) [201].По мнению S. Loperfido (1998), прослеживается четкая обратная взаимосвязь междучастотой развития осложнений после манипуляций и количеством вмешательств, выполненныхв том или ином медицинском центре в течение года. Так, в стационарах, где количествовыполненных ЭРХПГ менее 200 в год, частота осложнений выше, причем более чем в 3 раза, посравнению с центрами, где выполняется более 200 процедур в год (7,1 и 2,0%, соответственно, р< 0,001) [194].Кроме того, M.
Freeman с соавт. (1996) отметили, что при наличии нескольких факторовриска, существенно возрастает вероятность возникновения ОП. Так, минимальная частотаразвития ОПМП(1,1%) отмечена в группе пациентов без факторов риска – у мужчин, сумеренно расширенным ОЖП, при отсутствии в анамнезе ХП, а также трудностей в процессевыполнения манипуляции.
При наличии одного фактора риска (женский пол) ОП возникал в2,5% случаев, у пациентов с двумя факторами риска (женский пол и незначительно выраженнаябилиарная гипертензия) – в 4,8%, при сочетании трех факторов (женский пол, малый диаметрОЖП и дисфункция сфинктера Одди или женский пол, малый диаметр гепатикохоледоха исложная канюляция) – этот показатель достигал 12,4 и 16,2%, соответственно, а при сочетаниивсех факторов значительно возрастал – до 42,1% [141].Исследованию данной проблематики посвящены и работы отечественных авторов [23,267,31,36-8,40-42]. Так, А.А.
Бескосный и соавт. (2003) в работе проанализировал данные 765больных (356 мужчин и 409 женщин от 16 до 92 лет), которым была выполнена ЭРХПГ (в 37,6%в сочетании с ПСТ). При этом было отмечено, что развитие ОПМП имело место в 7,0% (54)пациентов: легкой и средней тяжести – у 48 (88,9%), тяжелой – у 6 (11,1%), летальностьсоставила 3,7% (2) от числа больных, с развившимся ОП.
На основании чего были выделены20следующие факторы риска: возраст менее 55 лет, женский пол, наличие дисфункции сфинктераОдди, ХП в анамнезе, трудная канюляция БСДК, и повторное контрастирование ГПП [37].Также очень важным с практической точки зрения фактом является то, что согласнопроведенному мета-анализу, тип контраста и его осмолярность не влияют на частотувозникновения ОПМП [150].Анализируя данные мировой литературы, нельзя не отметить, что в подавляющембольшинстве наблюдений ОПМП развивается у больных, имеющих сочетание различныхфакторов риска его развития, связанных с выполняемыми эндоскопическими вмешательствами[107,200-2,237]. Однако обращает на себя внимание то, что приведенные выше баллыотносительного риска развития ОП не систематизированы и трудно применимы на практике[200-1].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
