Диссертация (1174363), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Данное исследование демонстрируетбольшую эффективность панкреатического стентирования в группе больных с высоким рискомразвития данного осложнения [203]. Подобное заключение имеется и по результатам рядадругих мета-анализов исследований по поводу риска возникновения ОПМП и методам егоэндоскопическойпрофилактики[79,245].Внихнагляднопродемонстрировано,чтопанкреатическое стентирование является надежным и эффективным методом профилактикиОПМП, что также находит подтверждение и в ряде ранее опубликованных исследований[165,172,188,249-50,265].K. Ito с соавт. (2010) из 9192 пациентов, которым в течение 8 лет были проведенытранспапиллярные вмешательства, включили в исследование 414 из них, которые относились кгруппе высокого риска.
Во всех этих случаях было выполнено стентирование ГПП, при этомразмер устанавливаемых протезов составил 5-Fr, длина 3 см, тип «single pig- tail». В даннойгруппе частота развития ОП составила 9,9%, причем 90% из них - легкой степени [165]. В двухдругих работах, оценивавших аналогичные группы риска, частота развития панкреатитасредней и тяжелой степени оказалась значительно выше и составила – 47,0% и 25,0%,соответственно [117,144].Интересным представляется исследование Е. Zolotarevsky с соавт. (2011), посвященноеопределению оптимального размера стентов, установленных в ГПП с профилактической целью.В данном наблюдении сравнивались протезы диаметром 5-Fr и 3-Fr, при этом была отмеченабольшая эффективность при применении протезов большего диаметра. Немаловажно, что из234 пациентов, участвовавших в исследовании, 78 относились к группе высокого риска.
Приэтом 77 из них удалось выполнить панкреатическое стентирование. При этом отмечено, чточастота самопроизвольной миграции протезов в просвет кишки составила - 10,5% и 10,0% для5-Fr и 3-Fr, соответственно [287]. Однако, по мнению ряда авторов, такие результатыобусловлены тем, что отток панкреатического секрета по стентам больших размеров - 5-Fr,происходит активнее, что снижает риск развития ОП [72,79,102,187]. Принципиален и другойтехнический факт: сложность и должительность эндоскопической ретроградной манипуляции взависимости от диаметра имплантируемого панкреатического протеза.
Касательно этоговопроса, необходимо отметить, что технически установка стентов размерами 3-Fr более сложна,что требует больших затрат времени и, зачастую, многократных проведений направляющих28струн, что, соответственно, удлиняет выполнение вмешательства и повышает риск развитияосложнений [286].Кроме того, Е. Afghani с соавт. (2014) проанализировали результаты 6 исследований,включающих 561 пациента. Авторы публикаций едины во мнении, что у пациентов из группывысокого риска развития ОПМП, предпочтительнее использовать стенты размерами 5-Fr.
Такжеотмечено, что модификации протезов, такие как: прямые, изогнутые или же типа pig-tail, существенного влияния на результат не оказывают, в то время как наиболее важным параметромвыступает именно диаметр имплантируемого стента [72].В то же время иные результаты были получены в другом крупном исследовании A.Rashdan с соавт. (2004), с участием 2283 пациентов, которым в завершение транспапиллярныхвмешательств устанавливали панкреатический стент диаметром 3-4-Fr или 5-6-Fr, безфиксирующих крыльев. Частота развития ОПМП составила 7,5% и 10,6% в группе,стентированных 3-Fr и 4-Fr протезами, в то время как в группе с большими размерами стентов –9,8% и 14,6%, для 5-Fr и 6-Fr, соответственно.
Выводы данного наблюдения заключаются в том,что использование протезов меньшего калибра более предпочтительно при превентивномстентировании ГПП перед более крупными аналогами [229].В мировой специализированной литературе встречаются и публикации о сочетанномприменениипревентивных методов: какмедикаментозного,так иэндоскопического[132,135,212]. Важной с практической точки зрения является работа B.J. Elmunzer с соавт.(2012), в которой продемонстрировано, что у пациентов из группы высокого риска, свыполненнымпанкреатическимстентированиемидополнительнымприменениеминдометацина, риск возникновения ОПМП снижался до 9,2% по сравнению с аналогичнойгруппой, которой применялось только превентивное стентирование – 16,9% (p = 0,005)[132,134,211,213].Крометого,применениеиндометацинаубольныхбезпрофилактическогостентирования, также эффективно - риск возникновения ОПМП снижается по данным рядаисследований с 20,6% дo 6,3% (p =0,049) [132].Однако, несмотря на многочисленные и достоверные данные об эффективности примененияНПВС и панкреатического превентивного стентирования, сомнения об их пользе впрофилактике ОПМП все еще не покидают практикующих специалистов [72,127,134,1423,146,211,224,229].
J. M. Dumonceau с соавт. (2010) провели опрос 141 практикующего врача,при этом большинство респондентов – 61,7% работали в крупных стационарах разных странЕвропы, где количество ERCP ≤ 500 в год (до 500). При этом было выявлено, чтопревалирующее большинство специалистов не устанавливает панкреатические стенты,несмотря на наличие факторов риска, связанных с вмешательством. Доктора, применяющие29стентирование, отдавали предпочтение 5-Fr стентам в 64,5% случаев. Кроме того большинствоэндоскопистов – 83,7% также не использует и НПВС в качестве профилактической мерывозникновения ОПМП [127,129].Данное исследование, к огромному сожалению, продемонстрировало глобальнуюразницу между доказанными научными выводами о целесообразности профилактическогопанкреатического стентирования и практической действительностью.
Сложившуюся ситуациюможно объяснить отсутствием или недостаточностью опыта у специалистов, а такжетехнической сложностью самого панкреатического стентирования. Кроме того, у большинствареспондентов не было и опыта применения на практике НПВС. С другой стороны,действительно, стоит признать, что в случае проксимальной миграции профилактическиустановленного панкреатического стента, произойдет дополнительная травматизация тканиПЖ, и, как следствие, лишь усугубиться ее отек и воспалительные изменения, однако поданным ряда авторов, подобные осложнения возникают менее, чем в 5,0% случаев, приусловии, что вмешательство проведено в адекватном объеме, технически правильно ивыполнялось опытным специалистом [127,129,142-3,146,224].Взаключениеоценкинеобходимостииэффективностипрофилактическогопанкреатического дренирования стоит подчеркнуть, что в настоящее время данный методпризнан «золотым стандартом» в предупреждении развития ОПМП [160].В то же время стоит отметить, что при доказанной высокой клинической эффективностипревентивного панкреатического стентирования у пациентов с высоким риском развитияОПМП определение риска его развития носит несколько субъективный характер, ввидуотсутствия единой оценочной шкалы [199,218,225].Тем не менее, понимание и текущая интраоперационная оценка второй категориифакторов риска, связанных непосредственно с выполнением эндоскопического ретроградноговмешательства, также позволит высказывать предположение о возможности развития данногоосложнения.
Важным параметром, связанным непосредственно с выполнением вмешательстваи в значительной степени влияющим на развитие ОПМП, является выбранный способканюляции панкреатических протоков. Согласно литературным данным, частота успешнойканюляции колеблется в пределах 95–98,0% [127,141,157,203,287]. В настоящее времяприменяют три типа техники канюляции ГПП: 1) канюляция из ампулы БДС сразу же послеконтрастирования; 2) с использованием гидрофильной струны-проводника; 3) надсекающая(атипичнаяилинеканюляционная)папиллотомияигольчатымпапиллотомом.Причемпоследний метод является резервным и к нему прибегают в случае неудавшейся типичнойканюляции протоков или ее невозможности ввиду нестандартного анатомического строения(крупные дивертикулы в проекции БДС, резецирующие операции на верхнем этаже ЖКТ в30анамнезе и др.) [31,33,141,203,210,226,243,253,263].Большой интерес представляют и данные мультицентрового стандартизированногопроспективного исследования J.
Halttunen с соавт. (2014), согласно которому выявлено, чтолюбой из перечисленных факторов ведет к увеличению частоты развития ОПМП> 10,0%:количество попыток канюляции устья БСДК > 5 или длительность манипуляции> 5 мин. либоодновременное проведение 2-х струн – направителей [155]. Схожие данные были получены и P.Wang с соавт.
(2009) [270].Стоит отметить, что по мнению большинства экспертов, техника с использованиемструны-направителя имеет ряд преимуществ перед канюляцией через ампулу БСДК послеконтрастирования и в настоящее время является «золотым стандартом» канюляции БСДК0[73,99,101-2,115,147,151,247,288]. Так, V. Cennamo с соавт. (2009), опираясь на анализ 5рандомизированных исследований с участием 1762 пациентов, определили, что частотауспешных канюляций с использованием данной техники весьма высока - от 74,9% до 85,3%, и,что более важно, частота развития ОПМП достаточно низкая - от 8,6% до 1,6%. В то же времячастота невозможности катетеризации холедоха, даже после неканюляционной ЭПСТ,составляет 1,18-30%, а риск развития ОПМП у пациентов данной группы достигает 10-66,7%[99,101].Необходимо различать такие варианты атипичной папиллотомии, как ранняя и поздняяее вариации.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
