Диссертация (1174363), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Исследование строилось на тщательном анализе результатов примененияметодов профилактики и лечения ОПМП. Критериями отбора больных являлись следующие. Висследование включали больных вне зависимости от пола, с сопутствующей патологией, смеханической желтухой различной этиологии: вызванной желчно-каменной болезнью схоледохолитиазом(ХЛ),папиллостенозом,доброкачественнымиизлокачественнымиопухолями панкреато-билиарной зоны, постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС) ,парапапиллярными дивертикулами, и редкими причинами, вызывавшими механическуюжелтуху.Критериивключения:выполнениепанкреатическогостентированиядляпредупреждения развития ОПМП, а также развитие данного осложнения у больных безпрофилактического дренирования ГПП.Критериемисключенияизисследованияявлялосьвыполнениеретроградноговмешательства при остром билиарном панкреатите, в том числе и по неотложным (экстренным)показаниям - с острой блокадой терминального отдела холедоха (рисунок 1).Клинический материал работы составила группа из 125 больных, включающая 92 (2,7%)пациента с профилактическим стентированием ГПП, 22 (1%) - с лечебным панкреатическимстентированием при развившемся ОПМП, а также 11 больных с ОПМП, без эндоскопическихлечебных мероприятий.Среди всех выполненных вмешательств за обозначенный выше период времени (3366),послеоперационные осложнения развились у 57 больных (1,7%).
Наиболее часто встречалсяОПМП - 33 (1,0%) наблюдения, в 12 (0,4%) - отмечены ретродуоденальные перфорации, надолю кровотечений выпало 10 (0,3%) случаев, а острый холецистит развился у 2 (0,1%)пациентов. В 7 случаях (0,2%) наблюдались летальные исходы, в 4 из которых вследствиеретродуоденальных перфораций, в других 3 - по поводу развившегося ОПМП.43Всего ретроградных вмешательств на БСДК(с 01.01.2009 – 01.01.2016 гг.)3366исследуемая группа больных125профилактическоестентирование ГППОПМП3392ОПМП5 (5,4%)традиционное лечениеОПМП11 (36,3%)хирургическоелечение1 (1,1%)консервативнаятерапия2 (2,2%)летальный исход1 (1,1%)эндоскопическоелечение2 (2,2%)выздоровление4 (4,4%)хирургическоелечение2 (18,2%)летальные исходы2 (6,1%)эндоскопическоелечебноестентирование ГПП22 (88,0%)консервативнаятерапия9 (81,8%)выздоровление31 (93,9%)Рисунок 1.
Распределение пациентов, включенных в исследование в зависимости от наличия эндоскопической профилактики и выбранногометода лечения ОПМП44Таким образом, за указанный семилетний период в результате отбора больных, всоответствии с указанными критериями отбора, в исследование были включены 125 больных:92 пациента с превентивным и 22 больных с лечебным стентированием Вирсунгова протока, атакже 11 пациентов, с развившимся ОПМП, без лечебного эндоскопического вмешательства.Именно данные результаты лечения 11 пациентов вошли в группу сравнения традиционныхметодов коррекции с эндоскопическим способом – стентированием ГПП у больных сразвившимся ОПМП, без превентивного панкреатического стентирования.В группу профилактическим стентированим ГПП были включены 92 пациента, укоторых выявляли вероятностные критерии развития ОПМП.
При этом описанные в литературе[201] факторы риска развития ОПМП были как не связанные с выполнением вмешательства, таки связанные с ним. К первым относятся: возраст пациента до 50 лет, женский пол, диаметрхоледоха до 10 мм, наличие стенотических изменений ТОХ. В то время как: выполнениенеканюляционной ЭПСТ, или ВТ, панкреатикографии или его канюляции ГПП, отек областиЭПСТ, - относятся ко вторым (таблица 1).Кроме того отек области ЭПСТ, выявленный непосредственно в ходе выполненияретроградного вмешательства на БСДК, расценивался в данной работе как дополнительныйфактор риска ОПМП.
Это имеет как патогенетические, так и анатомические обоснования: ввидуинтимноблизкорасположенногоустьяпанкреатическогопротока,имеханического,контактного, а также опосредованного электрического, - повреждающих элементов кактриггерных факторов, запускающих патогенетический каскад реакций к нарастанию иусугублению отека.Таблица 1. Факторы риска развития ОПМПСвязанные с выполнением вмешательстваНе связанные с выполнением вмешательстваНеканюляционная ЭПСТЖенский полВирсунготомияВозраст пациента моложе 50 л.Панкреатикография/канюляция ГППДиаметр холедоха менее 10 мм.Отек области ЭПСТСтенотические изменениея ТОХГруппа пациентов с развившимся ОПМП без профилактического стентирования ГППвключала в себя всех больных, с развившимся ОПМП без профилактического стентированияГПП (n=33), за вышеуказанный период времени.У данных пациентов отмечали развитие после ретроградных вмешательств, безпредварительного профилактического стентирования ГПП, характерной клинико-лабораторно-45инструментальной картины ОПМП (основным параметром служила именно клиническаякартина), с прогрессивным нарастанием данных проявлений в ходе динамического наблюдения.Большинству больных из данной группы исследования выполняли попытку установкипанкреатического стента с целью лечения уже развившегося осложнения - ОПМП (n=25).
У 3пациентов эндоскопическое стентирование ГПП было технически невыполнимо. Такимобразом,группусравнениярезультатовтрадиционныхметодовлеченияОПМПсэндоскопическим лечебным стентированием при развившимся ОПМП, без профилактическогопанкреатического стентирования, составили данные 11 больных.Наличие у всех перечисленных пациентов подписанного информированного согласия наобработку персональных данных и на проведение лечебно-диагностических манипуляций былообязательным.
После набора клинического материала, для его обработки и детального статистического анализа, была создана и заполнена формализованная база данных.2.2. Клиническая характеристика больных2.2.1 Группа пациентов с профилактическим стентированием главного панкреатическогопротокаРаспределение в группе из 92-х больных по гендерному признаку и возрасту следующее.Большинство составляли женщины: 71 (77,2%), и 21 (22,8%) - мужчины. Возраст больных колебался в пределах от 16 до 83 лет, (средний возраст составил 55,7+13,7). Примечательно, что в42 (45,7%) случаях встречался молодой возраст, к которому в данном исследовании относилипациентов до 55 лет включительно. В 32 (34,8%) наблюдениях отмечено сочетание молодоговозраста и женского пола, и в 10 (10,9%) случаях - мужского пола и молодого возраста (таблица2).
Оба данных показателя: и пол, и возраст, - соответствуют и относятся к факторам риска развития ОПМП.Таблица 2. Гендерные признаки и возраст больных с профилактическим стентированием ГПППолВозрастЖенщиныМужчиныОт 16 до 50 лет259От 51 до 80 лет4411Старше 80 лет21Всего:712146Так как 63,0% (58/92) пациентов были старше 50 лет, сопутствующая патология вгруппе пациентов с профилактическим стентированием ГПП встречалась в 85 (92,4%) случаяхи, наиболее часто была представлена сердечно-сосудистыми заболеваниями – 78 (84,8%; 78/92):ишемической болезнью сердца, и гипертонической болезнью (таблица 3).
Следует отметить, чтов 1 случае пациент перенес операцию на желудке по Бильрот II по поводу язвенной болезниДПК. На момент выполнения ретроградного вмешательства у всех больных сопутствующаяпатология была в стадии компенсации. Сочетанная патология отмечалась у 67 (72,8%; 67/92)больных. При этом у 7-ми пациентов сопутствующая патология отсутствовала.Таблица 3. Сопутствующая патология у больных с профилактическим панкреатическимстентированиемСопутствующая патологияЧисло пациентов (n)Болезни сердечно-сосудистой системы78Гастроэнтерологические заболевания25Болезни мочевыделительной системы11Эндокринные заболевания21Болезни дыхательной системы7Болезни центральной нервной системы8Другие заболевания4Сочетанная патология67Показаниями к выполнению эндоскопических ретроградных вмешательств на БСДК вданной группе пациентов являлись: механическая желтуха (90), механическая желтуха с холангитом (1), и неполный наружный желчный свищ (1).
Эндоскопические ретроградные транспапиллярные вмешательства выполняли в неотложном (27), и плановом порядке (65), преимущественно после стихания клинико-лабораторных проявлений воспаления и разрешения механической желтухи. В одном случае выполняли экстренное вмешательство по поводу холангита упациентки с крупным холедохолитиазом, с классической клинической картиной холангита: болями в правом подреберье, гектической лихорадкой, потрясающими ознобами с выраженнойпотливостью, лейкоцитозом с нейтрофильным палочкоядерным сдвигом. В срочном порядкеретроградные вмешательства выполняли больным с клинической картиной неразрешающейсямеханической желтухи, после проведения консервативных мероприятий (26), у оставшихся 65пациентов - в плановом порядке, после снижения уровня билирубина.
Из 4 больных, у которых47отмечали сочетание острого калькулезного холецистита (ОКХ) с механической желтухой, в 2случаях выполняли наружной дренирование желчного пузыря под контролем УЗ, для налаживания оттока желчи, что имело клинический успех - билирубинемия снизилась, явления воспаления стихли. У одного пациента, с неполным наружным желчным свищем, развившимся на 5сутки после ЛСК ХЭ с дренированием по Пиковскому после извлечения дренажа, отмечалижелчный перитонит с дебитом желчи до 350 мл в сутки, что и являлось показанием к выполнению эндоскопического ретроградного вмешательства в срочном порядке. В плановом порядкетранспапиллярные вмешательства выполняли больным (32) с болями в правом подреберье, развивающимися после погрешности в диете, и не купирующимися после приема спазмолитиков.У других 33 больных отмечалось увеличение биохимических маркеров холестаза, что являлосьпоказанием к выполнению эндоскопического ретроградного вмешательства в плановом порядке.Нарушения желчеоттока были вызваны различными причинами.
Стенотические изменения ТОХ встретились в подавляющем большинстве случаев - 58 (63,0%). Из которых наиболеечасто встречался папиллостеноз - в 34 (58,6%) наблюдениях и образования БСДК - у 14 (15,5%)пациентов, а также 9 (15,5%) случаев выпало на долю интраампулярных образований, причем в2 (3,4%) из них - в сочетании с папиллостенозом. Редко - по 1 (1,7%) наблюдению - встречалисьследующие: перипапиллярный дивертикул с деформацией и компрессией ТОХ, рестеноз области ранее выполненной ЭПСТ, и в еще одном случае - злокачественное новообразование желудка с компрессией ТОХ. Отдельно стоит отметить, что в 5 (5,4%) наблюдениях пациентамранее уже выполнялась папиллотомия.В остальных 34 (36,7%) случаях было отмечено следующие. Наиболее часто встречалсяхронический калькулезный холецистит (ХКХ) в сочетании с холедохолитиазом (ХЛ) - 22(64,7%) наблюдениях.
Выполнение ретроградного эндоскопического вмешательства являлосьпервым этапом санации желчных путей. ПХЭС с холедохолитиазом обуславливали развитиемеханической желтухи в 7 (20,6%) наблюдениях. В других 4 (11,7%) случаях встречался ОКХ всочетании с ХЛ, причем у 1 (2,9%) больного - в сочетании с крупным холедохолитиазом. Еще 1(2,9%) пациенту ретроградное транспапиллярное вмешательство выполняли по поводу неполного наружного желчного свища, вследствие несостоятельности культи пузырного протока после лапароскопической холецистэктомии (ЛСК ХЭ) с дренированием по Пиковскому (таблица4).48Таблица 4. Причины нарушения желчеоттока у больных с профилактическим стентированиемГППНозологияАбс.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
