Диссертация (1174363), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Стоит отметить, что в 2 случаях - динамический лабораторно-инструментальный контрольчисло, Nспустя 24 часа и далее не был произведен по техническим причинам.3121кратность превышениядиастазы относительно верхнейграницы нормы1110122436время, чРисунок 4. График кратности превышения уровня диастаза относительно верхнего допустимогоуровня нормы (24 или 32 часа после ЭРХГ)Дополнительный контрольно-динамический забор диастазы производился в 20 (60,6%)наблюдениях, в 16 (485%) из которых данный параметр не превышал референтных границ нормы, однако в 4 (12,1%) случаях отмечено увеличение исследуемого параметра от 1,38 до 3,37раз относительно верхней границы допустимого значения, при этом во всех 20 (60,6%) наблюдения отмечена тенденция к снижению уровня диастазы.В 11 (33,3%) наблюдениях применялось УЗИ в динамике, в 2 из которых - дважды, динамическая КТ выполнялась в 10 (30,3%) случаях, а также в других 8 - при проведении динамическом контроля использовали обе методики: как УЗИ, так и КТ.
И лишь в 1 (3,0%) наблюдении применялся ЭУС - контроль для детализации уровня распространения воспалительных изменений, при котором были визуализированы признаки перенесенного острого панкреатита вголовке и теле поджелудочной железы.Контрольная дуоденоскопия с целью удаления панкреатических стентов выполнялась 13(59,1%) пациентам в сроки от 7 до 20 суток с момента их установки, что в среднем составило11,23 + 3,21 суток, при этом в двух случаях дренажи самостоятельно элиминировались, а в60остальных наблюдениях - удалялись при помощи эндоскопической петли, были полностьюпроходимы и адекватно функционировали.2.3 Методы обследования и леченияОтбор больных для выполнения профилактического панкреатического стентированияпроизводился с учетом анализа антропометрических данных (возраст, пол), клиническойкартины заболевания, результатов лабораторной диагностики и инструментальных методовобследования, а также интраоперационной ситуации, непосредственно в ходе выполнениясамого ретроградного вмешательства (для оценки факторов риска, напрямую связанных стехническими параметрами выполнения ретроградного вмешательства) [201].
Кроме тогодополнительным, крайне важным, как мы считаем, фактором риска являлся отек областипостпапиллотомнойплощадки,выявленныйнепосредственновходевыполнениявмешательства.До выполнения ретроградного вмешательства, производилась оценка клиническойкартины и анализировались данные рутинных лабораторных исследований (общего ибиохимического анализа крови, амилазы/диастазы). Далее всем больным при наличииподозрений на заболевания внепеченочных желчных протоков,протоков и паренхимыподжелудочной железы, или при явной механической желтухе в первые двое суток отпоступления выполнялось скрининговое трансабдоминальное ультразвуковое исследованиеорганов брюшной полости.
Выявление при УЗИ камней желчных протоков, стриктур холедоха,дилатации желчевыводящих протоков и/или изменений биохимического анализа крови в рядеслучаев требовало расширения программы диагностики следующими высокоточными испецифичными методами: ЭУС, МР-ХГ, КТ [15,69,96].После чего больным выполнялось ретроградное вмешательство, в ходе которогопристальное внимание уделялось второй категории факторов риска развития ОПМП,(связанных с выполнениемвмешательства),вособенностиналичиюотека областипапиллотомии и близко к нему расположенного устья ГПП. При результирующем сочетаниитрех и более факторов риска из первой (связанных с пациентом) и второй категорий,ретроградное вмешательство завершалось выполнением профилактического панкреатическогостентирования [201].Лабораторная диагностика была направлена на определение панкреатическогофермента «амилазы»: как в крови, так и в моче.
О наличии воспалительных изменений впаренхиме поджелудочной железы судили по увеличению уровня амилазы мочи (по61Вольгемуту) в до-и после транспапиллярного вмешательства, а также оценивая уровеньамилазы сыворотки крови в послеоперационном периоде. Для чего использовались следующиереактивы: Beckman Coulter λ - AMYLASE (применялся с 2007 года в плановой и экспресс лабораториях) и AMY Randox (использовался с 2015 года в экспресс - лаборатории).Следующие референтные значения считались нормой: показатель амилазы крови - 28-100 ед/л,а диастазымочи-до450ед/л.Подсчетрезультатовпроизводился следующимиавтоматическими биохимическими анализаторами: AU Olympus 400, Япония и Сапфир 400,Россия (применяется с 2015 года в экспресс - лаборатории).Все реагенты, а также аппаратура для лабораторной диагностики прошли обязательнуюсертификацию МЗ РФ.Ультразвуковое исследование гепатопанкреатобилиарной зоны проводилось всембольным на 1-3 сутки пребывания в клинике.
Данное исследование на ранних этапах сбораклинического материала выполнялось с помощью аппаратов фирм “Siemens” SONOLINE Versaplus и “General Electric Medical Systems” Logiq-700 MR, оснащенных конвексными датчиками. Впоследние годы набора материала методика реализовалась при помощи аппаратов “GeneralElectric” Logiq-E9, “Acuson” XP-127 и “Toshiba” Aplio-500, имеющих мультичастотные датчики,работающие в режиме реального масштаба времени с использованием серой шкалы в диапазонес частотой 3,5-7,5 МГц.
При этом все аппараты имели функциональность проведениядопплерографии, а с 2011 года – и эластографии. Данное обследование выполнялось натощак,путем проведения полипозиционного сканирования панкреатобилиарной зоны и органовбрюшной полости в положении больного на спине в различные фазы вдоха и выдоха. При этомпри верификации острого панкреатита в послеоперационном периоде, пристальное вниманиеуделялось изменениям поджелудочной железы, а также оценке ее размеров, контуров, состоянияпаренхимы органа и панкреатического протока, и расширения боковых браншей ГПП, еслитаковые имелись.
Основными УЗ-признаками наличия осторого панкреатита являютсяследующие:увеличениеразмеровподжелудочнойжелезы,стертостьееконтуров,неоднородность структуры тканей, усиленный кровоток, выявляемый при допплерографии,вялая перистальтика и пневматоз петель поперечно-ободочной кишки. При деструкции железыприсоединяются и другие признаки: снижается эхогенности забрюшинной клетчатки, строениеее приобретает слоистость, размер клетчаточных пространств увеличивается, а такжепоявляется свободная жидкость в брюшной и плевральной полостях [4,13].Эндоскопическаяэндоскопия)вданномультрасонографияисследовании(ЭУС,выполняласьэндосонография,сприменениемэндоУЗИ,эхо-ультразвуковыхэндоскопических центров Olympus UM-60 (механический) и EU-ME1 (комбинированный62механическийиэлектронный)иультразвуковыхэндоскоповOlympusGIF-UМ-160(механический), GIF-UE160-AL5 (электронный) с радиальным (360°) распространением волнсканирования на частотах ультразвука 6, 7,5; 10, 12 МГц. Дистальный конец эхоэндоскопаоснащен ультразвуковым датчиком, связанным с ультразвуковым эндоскопическим центромUM-M30 (Olympus), состоящим из: электронного процессора, совмещенного с генераторомультразвуковых волн, монитора высокой четкости разрешения, и панели управления.
Частотаволн генератора составляет: 7,5, 12 и 20 МГц. Диапазон глубины пенетрации ультразвуковыхволн, распространяемых датчиком - от 1 до 12 см, и зависим от их частоты. Ультразвуковойдатчик аппарата покрывается сменным латексным баллоном, который при выполненииисследования заполняют водой, обеспечивая таким образом проводящую среду, создающуюоптимальное фокусное расстояние в два см.Ультрасонографическое обследование панкреатобилиарной зоны проводилось с применением типичной техники, из нескольких стандартных положений аппарата, а именно: из просвета желудка, луковицы ДПК либо антрального отдела желудка, и нисходящей части ДПК.После низведения аппарата в проксимальные отделы желудка, осуществляется сканированиехвоста и тела ПЖ.
Затем из луковицы ДПК продолжают исследование, оценивая состояние головки и тела ПЖ, желчных протоков и желчного пузыря. Далее аппарат проводят в вертикальный отдел ДПК, и в нисходящий ее отдел. Из данного положения эхоэндоскопа доступны визуализации: головка и крючковидный отросток ПЖ, БСДК, а также желчный пузырь.Эндосонографические признаками острого панкреатита являются следующие.
ПЖ приотечном панкреатите увеличена, диффузно пониженной эхогенности со смазанными нечеткимиконтурами и краевыми гипоэхогенными линейными участками, по типу «слоеного пирога». Приэтом сосуды селезёнки, прилегающие к ПЖ, визуализируются нечетко, так как оттесненывследствие отёка ПЖ. В сальниковой сумке, а также в брюшной полости может быть выявленасвободная жидкость в виде анэхогенных скоплений.
При деструктивном панкреатите ткань ПЖпредставляет собой неоднородную гипоэхогенную массу с единичными или множественнымигипо- и анэхогенными участками полигональной формы, определяется свободная жидкость вбрюшной полости, сальниковой сумке, плевральной полости, а магистральные сосуды (аорта,нижняя полая вена) и другие сосуды: селезеночные, сосуды гепатодуоденальной связки, - оттеснены и не визуализируются [15,69].Компьютерная томография проводилась больным преимущественно на 3 – 10 суткипребывания в стационаре, с целью выявления характерных рентгенологических признаков ОП,топической диагностики - для уточнения и детализации степени распространенности патологического процесса, а также оценки состояния остальных органов панкреато-билиарной зоны.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
