Диссертация (1174363)
Текст из файла
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯРОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВАМИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиКОТИЕВА АЗА ЮСУПОВНАЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА, ВОЗНИКШЕГО ПОСЛЕ РЕТРОГРАДНЫХТРАНСПАПИЛЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ14.01.17 – ХирургияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессор ШАПОВАЛЬЯНЦ С.Г.Москва – 20182ОГЛАВЛЕНИЕСПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ…………………..…..…… 4ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………………………...
6ГЛАВА 1. СТЕНТИРОВАНИЕ ГЛАВНОГО ПРОТОКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫВ КАЧЕСТВЕ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ПОСЛЕЭНДОСКОПИЧЕСКИХТРАНСПАПИЛЛЯРНЫХВМЕШАТЕЛЬСТВ(ОБЗОРЛИТЕРАТУРЫ)………………………………………………………………………….….. 121.1 Социальнаязначимость,патогенезиметодыдиагностикиострогопостманипуляционного панкреатита…………….………………...………………..
121.2 Превентивные мероприятия,предупреждающиеразвитиеострогопостманипуляционного панкреатита………………………………..……………… 181.2.1 Факторы риска развития острого постманипуляционного панкреатита…….. 181.2.2 Медикаментозная профилактика острого постманипуляционного панкреатита…………………………………………………………………………………………... 201.2.3 Эндоскопическая профилактика острого постманипуляционного панкреатита…………………………………………………………………………………………... 251.3 Лечение острого постманипуляционного панкреатита…………………………… 321.3.1 Консервативное лечение острого постманипуляционного панкреатита….… 321.3.2 Хирургическое лечение острого постманипуляционного панкреатита……...
341.3.3 Эндоскопическое лечение острого постманипуляционного панкреатитa…… 361.4 Нерешенные вопросы ……………………………………………………………..… 41ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………………………...… 422.1 Клинический материал и построение исследования…………………………….… 422.2 Клиническая характеристика больных…………………………………………...… 452.2.1Группапациентовспрофилактическимстентированиемглавногопанкреатического протока……………………………………………...………...….... 452.2.2ГруппапациентовсразвившимсяОПМП,безпрофилактическогопанкреатического стентирования……..……….……………………………………...
522.3 Методы обследования и лечения…………………………………………………… 602.4 Схема ведения больных в послеоперационном периоде…………………………. 712.5 Статистичекий анализ данных…………………………………………………..….. 733ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ………..……...…. 743.1 Анализ результатов лечения и факторов риска развития постманипуляционногопанкреатита вгруппепациентов с профилактическимстентированием главногопанкреатического протока……………………………………………………………….
743.2 Анализ результатов лечения и факторов риска развития постманипуляционногопанкреатита в группе пациентов с развившимся ОПМП, без профилактическогопанкреатического стентирования……………………………………………………….. 803.3 Результатылечениябольных сОПМП эндоскопическим панкреатическимстентированием……………………………………………………………...................… 913.4 Результаты лечения больных с развившимсяпанкреатитом,проводившегосябезострым постманипуляционнымэндоскопическогоретроградногопанкреатического стентирования………………………………………………...……... 923.5 Результаты статистического анализа………………………………………………... 95ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………….……..…...
102ВЫВОДЫ………………………………………………………………………….……….. 108ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………………..……. 109СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………………….… 1104СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙБСДК - большой сосочек двенадцатиперстной кишкиВТ - вирсунготомияГПП - главный панкреатический протокДИ - доверительный интервалДПК - двенадцатиперстная кишкаДС - диагностическая специфичность метода исследованияДТ - диагностическая точность метода исследованияДЧ - диагностическая чувствительность метода исследованияЖКБ - желчнокаменная болезньКТ - компьютерная томографияЛСК ХЭ – лапароскопическая холецистэктомияЛЭ - литоэкстракцияМЖ - механическая желтухаМРТ - магнитно-резонансная томографияМСКТ - мультиспиральная компьютерная томографияМР-ХГ – магнитно-резонансная холангиографияНБД – назо-билиарное дренированиеНИЛ - научно-исследовательская лабораторияНПВС - нестероидные противовоспалительные средстваОКХ - острый калькулезный холециститОП – острый панкератитОПМП - острый постманипуляционный панкреатитПЖ - поджелудочная железаПС - папиллостенозПХЭС - постхолецистэктомический синдромПЦОР - прогностическая ценность отрицательного результатаПЦПР – прогностическая ценность положительного результатаРДП - ретродуоденальная перфорацияРНИМУ - Российский национальный исследовательский медицинский университет (имени Н.И.Пирогова)ССС – сердечно-сосудистая системаСРС – саморасширяющийся стентТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии5ТОХ - терминальный отдел холедохаУЗИ - ультразвуковое исследованиеХКХ - хронический калькулезный холециститХЛ - холедохолитиазЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомияЭПТ - эндоскопическая папиллотомияЭРХГ - эндоскопическая ретроградная холангиографияЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикографияЭУС - эндоскопическая ультрасонография1 Френч (Фр.) - единица измерения, соответствует 0.33 ммN – число объектов исследования6ВВЕДЕНИЕАктуальность исследованияВнастоящеевремянафонеувеличениячастотызаболеванийоргановпанкреатобилиарной зоны, неуклонно растет количество малоинвазиных вмешательств, средикоторых одно из ведущих мест занимает эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ),признанная «золотым стандартом» лечения холедохолитиаза [92,227].
Однако, несмотря насущественную эволюцию эндоскопической аппаратуры и инструментария, тщательный анализтриггерныхфакторовразвитияосложнений[54,201],разнообразныеразработкипрофилактических мероприятий, остается достаточно высоким процент осложнений послетранспапиллярных вмешательств и в среднем составляет 10-11% [118,128,272]. Средиосложнений после ретроградных эндоскопических вмешательств на большом сосочкедвенадцатиперстной кишки (БСДК), лидирующую позицию на протяжении последнихдесятилетий занимает острый постманипуляционный панкреатит (ОПМП) [48,80], частотавозникновения которого составляет более 50,0% от общего количества осложнений [54,80].Данное осложнение является и наиболее тяжело текущим, провоцируя и обуславливая около40,0% летальности после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии (ЭРХПГ)[117,170]. Кроме того, проблема затрагивает и экономическую сторону, требуя зачастуюдлительного пребывания больного в отделении интенсивной терапии, что существенноувеличивает стоимость данного лечения [80,82].Ввиду чего остаются актуальными профилактические меры, к которым не ослабеваетвнимание практикующих врачей.
Описанные в литературе профилактические мероприятияразнообразны: от простых в применении - медикаментозных мер [41,128,237,251,257-60], итехнически достаточно сложного - превентивного дренирования главного панкреатическогопротока (ГПП), признанного в настоящее время «золотым стандартом» в предупрежденииОПМП [56-60,148,161,189,216], до сочетанного применения обоих данных методов в различныхвариациях [63,132,135,212]. Однако, если относительно первых - превалирующее большинствоспециалистовсолидарнывомненииобэффективномприменениинестероидныхпротивовоспалительных средств (НПВС) [41,128,251,257-59], и эффективность превентивногопанкреатического дренирования также не вызывает сомнений [136,207,264], то касательнотехнических аспектов его выполнения существуют диаметрально разные точки зрения[129,188].
Вследствие чего пристальное внимание практикующих специалистов направлено наизучениеиосвоениеособенностейтехникипрофилактическогостентирования ГПП,снижающих риск развития осложнений и повышающих эффективность метода [80,82,1279,287].7В настоящее время вопрос лечебного дренирования ГПП при ОПМП не достаточно изучен. Вмировой литературе предпринимаются лишь первые шаги по его оценке, представленныенесколькими публикациями [31,163,175,196]. Так, первая статья об успешном лечебномпанкреатическом стентировании была опубликована достаточно недавно - лишь в 2009 г.
(L.Madacsy ́ с соавт.) [196] и несколько позже - в 2014 - появилась и отечественная статья (А.С.Маады и соавт.) [31], однако в первом случае - речь идет о шести, а во втором - об одиннадцатиклинических случаях успешного панкреатического дренирования, причем последняя группасмешанная и в это число входят и пациенты с острым панкреатитом, развившимся после остройблокады терминального отдела холедоха (ТОХ). Тем не менее, несмотря на единичныеисследования, на данный подход к лечению ОПМП возлагаются большие надежды, а сам методлечения представляется авторам перспективным.
Вместе с тем, однозначных рекомендаций поэтому вопросу нет.В связи с вышеперечисленным, четко обозначилась проблема и актуальностьпредупрежденияилеченияужеразвившегосяосложненияпослеэндоскопическихтранспапиллярных вмешательств.Степень разработанности темы исследования и нерешенные вопросыНесмотря на широкую освещенность в медицинской литературе различных профилактических мер, предупреждающих развитие данного осложнения, в настоящее время не определено единое мнение касательно показаний и противопоказаний к выполнению, а также роли превентивного стентирования ГПП в предупреждении развития ОПМП у пациентов с высокимриском развития осложнения, что и обуславливает необходимость дальнейших исследований вданном направлении.Несколько иная ситуация обстоит с освещенностью темы панкреатического дренирования, преследующего лечебные цели.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
