Диссертация (1174363), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Лишь в одной публикации нами были встречены данные о попытке сформироватьшкалу оценки индивидуального риска развития этого грозного и тяжелого осложнения.Проспективное исследование было проведено группой итальянских ученых A. Putignano ссоавт. (2010) на основании трех независимых групп, одна из которых включала 2651 больного,причем именно по результатам ее анализа и была построена шкала, а также двух контрольныхподгрупп, куда вошли еще 1796 пациента.
Полученная результирующая шкала оценки рискаразвития ОПМП складывается из суммы следующих выявленных баллов: «наличие ОП ванамнезе" (OR=7.2; P<0.0001), «сложная канюляция Фаттерова сосочка" (OR=2.9; P<0.0001),«канюляция Вирсунгова протока" (OR=2.2; P=0.02), «надсекающая папиллотомия" (OR=1.9;P=0.03), а также «молодой возраст пациента" (OR=1.8; P=0.006).
Стоит отметить, что даннаяшкала проста и достаточно легко применима на практике для выявления категории пациентов,принадлежащих к группе высокого риска и, как следствие, особенно нуждающихся впроведении комплекса профилактических мероприятий [225].Лечение пациентов, с развившимся ОМПМ, является длительным, трудоемким, а такжекрайне дорогостоящим [71,161,214]. Именно это побудило исследователей в разных странах впоследние десятилетия предпринять исследования и разрабатывать медикаментозные иэндоскопические методы профилактики этого серьезного осложнения.1.2.2 Медикаментозная профилактика острого постманипуляционного панкреатитаПоданнымзарубежных публикаций,«идеальный» препаратдля профилактикиреактивного панкреатита должен соответствовать ряду характеристик: эффективно действовать,недорого стоить, применяться в день процедуры, причем предпочтительнее - за 30-60 мин доманипуляции и однократно, а также не повышать давление в сфинктере Одди [218].
Насовременномэтапевыделяютдвегруппыпрепаратов,применяемыхвкачестве21медикаментозной профилактики ОПМП [182]:Группа с доказанной эффективностью – НПВС (диклофенак и индометацин). Согласноданным мета-анализа H. Yuhara с соавт. (2014), при ректальном введении препарата в дозе 100мг, независимо до или после манипуляции, частота ОПМП составила 4,4%, в то время как вконтрольной плацебо-группе — 12,5% [282]. Аналогичные результаты получены и другимиавторами. [92,114,116,119,123,129,132,183,258-9].
Результаты еще одного рандомизированногоисследования указывают, что частота возникновения ОПМП у группы больных состенотическими изменениями БСДК после применения НПВС составила 9,2% по сравнению сплацебо группой 16,9% [277].В ряде статей отмечено, что фосфолипаза А2 играет ключевую роль в инициированиикаскада реакций, активирующих синтез арахидоновой кислоты. Действие же НПВС направленона ингибирование цикла арахидоновой кислоты путём ингибирования циклооксигеназы и,соответственно, угнетения синтеза прововоспалительных простагландинов. Таким образом,цепь патофизиологических реакций прерывается [153,197,205,273].B. Murray с соавт.
в 2003 году впервые опубликовали статью, описывающую потенциалНПВС в профилактике ОПМП [209]. Данные многообещающие результаты впоследствии нашлиподтверждение и в ряде других исследований [106,132,134,176,252,268]. В то же время Y.K.Cheon с соавт. (2007) доказали, что пероральное применение диклофенака в качествепрофилактики ОПМП неэффективно. Опираясь на данное исследование, которое проводилось сучастием 207 пациентов, 72,0% из которых относились к высокой группе риска, следуетотметить, что применение диклофенака ректально предпочтительнее по сравнению спероральным путем введения [106]. Р. Katsinelos с соавт. (2012) обозначили, что комбинациядиклофенака и соматостатина достоверно снижает частоту развития ОПМП, в особенности вгруппе высокого риска. Подобные выводы об эффективности применения данной комбинациипрепаратов до процедуры, встречались и в других источниках, а также отмечено отсутствиепобочных эффектов при применении препаратов данной группы [161,170].
В другойпубликации,основаннойнаданныхрандомизированногоисследования,отмеченаэффективность применения комбинации индометацина в сочетании с нитратами [251]. Поданным M.A. Loza с соавт. (2007), применение индометацина как единственного препарататакже эффективно: частота развития реактивного панкреатита составила 5,3% по сравнению сгруппой контроля – 16,0% [195].Публикации, изданные несколько позже, также подтверждают обозначенные вышерезультаты [106,132,134,176,222,252,285]. Так в исследовании B. Murray с соавт. (2008) частотаразвития ОПМП составила 6,4% в группе профилактики диклофенаком и 15,5% - в контрольнойгруппе [209]. В другом исследовании, опубликованном также в 2008 году M. Khoshbaten с22соавт., частота данного осложнения составила 15,0% в группе, получавшей препарат и 26,0% - вгруппе контроля [176].
В исследовании X.W. Zhao с соавт. (2014) ОПМП развился лишь в 6,7%(4 из 60) в группе, получавших диклофенак, в то время как в группе контроля значительно выше- в 20,0% (12 из 60 пациентов) (p = 0,032) [285].Также исследовавший эффективность данных препаратов B.J. Elmunzer с соавт. (2012)получили следующие результаты: частота развития ОПМП составила 9,2% в группе,получавшей индометацин и 16,9% - в плацебо-группе (p = 0,005).
Более того, панкреатитсредней и тяжелой степеней развивался в 2 раза реже – 4,4% и 8,8%, соответственно (p = 0,03).Результаты данного исследования позволяют утверждать, что препарат достоверно снижаетразвитие данного опасного осложнения, причем особенно эффективен в группе больныхвысокого риска [132].В публикации Á.
Patai с соавт. (2015) отмечено, что в случае применения НПВС упациентов с низким риском развития ОПМП, эффективность индометацина менее выражена –5,2%, по сравнению с группой контроля- 7,4% (p = 0,406), в случае же наличия факторов риска,связанных с выполнением манипуляции на БСДК, выраженность эффективности индометацинарезко возрастает – 28,3%, в контрольной группе – 13,8% (p = 0,028). В случае примененияданных препаратов в группе больных при наличии факторов риска, не связанных напрямую сэндоскопическим вмешательством, эффективность их также остается очевидной – 16,3% и7,0%, соответственно (p = 0,004) [221].Показательно, что согласно проведенному V.S. Akshintala с соавт.
в 2013 г. мета-анализу,НПВС являются «средством выбора», даже в случае их применения как единственногопревентивногометода,однаконеисключаетсяповышениеихэффективностиприкомбинированном применении с другими препаратами, воздействующими на иные звеньяпатогенеза ОПМП [74].В современной медицине не маловажен экономический фактор: в случае возникновенияосложнения в виде острого панкреатита, требуются значительные денежные средства накомплекс консервативных мероприятий, а, в ряде случаев, и хирургических вмешательств,претендующих на этапность, и сопровождаться длительным пребыванием пациента как вхирургическом отделении, так и в отделении интенсивной терапии, что влечет за собойдополнительные существенные финансовые затраты [52,117,182,262,275].Таким образом, на основании многочисленных исследований, в настоящее время можноубедительно утверждать, что применение НПВС (как диклофенака, так и индометацина) является предпочтительным методом выбора среди консервативных профилактических мер.Ввиду высокой эффективности, низкой цены и простоты применения - НПВС выступаетлучшим методом профилактики в данной подгруппе профилактических мер (таблица Г.1)23[132,195,222,252].
При этом стоит отметить, что ряд исследователей возлагают немалыенадежды на поиск более рациональной комбинации превентивных препаратов [161].Группа препаратов, с недоказанной эффективностью включает в себя нитроглицерин,соматостатин, октреотид и ингибиторы протеаз.Действие нитроглицерина основано на его способности к расслаблению гладкоймускулатуры, в том числе и сфинктера Одди, что значительно облегчает канюляцию, снижаеттравматизацию БСДК и, как следствие уменьшает частоту возникновения ОПМП. Согласноряду источников, при трансдермальном введении препарата отмечено частое возникновениепобочных эффектов, таких как головная боль и гипотензия, в то время как частотавозникновения ОПМП значимо не отличалась от контрольной группы [90,242].
V. Bhatia с соавт.(2011) в своем исследовании отметили равнозначные результаты как в группе, получавшейглицеринтринитрат, так и в группе контроля - у 12 пациентов из 124 и у 13 из 126,соответственно, наблюдались клинические проявления ОПМП (р = 0,986) [96].Нифедипин, еще один препарат, снижающий тонус сфинктера Одди, который так же былпризнан неэффективным по данным ряда исследований [224,239].Механизм действия соматостатина и его синтетического аналога пролонгированногодействия - октреотида аналогичен: воздействуя на панкреатическую секрецию, уменьшаетпоследнюю, причем как непосредственно, так и опосредованно, блокируя высвобождениехолецистокинина и секретина [140,191,261].Соматостатин.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
